AD初诊
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 就诊日期
5. 起病时长/年
6. 起病年龄/岁
7. 既往最常受累部位
头
面
眼睑
口唇
颈部
躯干
乳晕
会阴
肛周
四肢伸侧
四肢屈侧
手
足
8. 诱发因素
无
季节气候
环境
饮食
精神情绪
治疗方案改变
其他（请填写）
9. 曾接受治疗
无
外用保湿剂
口服抗组胺药或镇静止痒药
系统用激素
系统用免疫抑制剂
系统用生物制剂
系统用小分子药物
系统用中成药
外用中成药
系统用抗生素
脱敏治疗
TCS
TCI
外用PDE4抑制剂
外用抗生素
其他
10. 疗效
好
一般
无效
11. 当前病情
进展期
稳定期
消退期
12. 既往个人史
无
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏
荨麻疹
痤疮
其他
13. 过敏性家族史
有
无
14. 身高（cm）
15. 体重（kg）
16. 就诊时皮疹分布
头
面
眼睑
口唇
颈部
躯干
乳晕
会阴
肛周
四肢伸侧
四肢屈侧
手
足
17. 就诊皮疹特征
红斑
肿胀
丘疹
结节
斑块
水疱
脓疱
渗出
结痂
抓痕
脱屑
苔藓样变
色素改变
溃疡
淀粉样变
角化
萎缩纹
18. 就诊时是否合并痤疮皮疹
无
有（请描述）
19. IGA评分
0
1
2
3
4
20. BSA评分（皮损面积%）
21. EASI评分（头颈）
红斑
丘疹
抓痕
苔藓样变
头颈_面积百分比
21. EASI评分（躯干）
红斑
丘疹
抓痕
苔藓样变
躯干_面积百分比
21. EASI评分（上肢）
红斑
丘疹
抓痕
苔藓样变
上肢_面积百分比
21. EASI评分（下肢）
红斑
丘疹
抓痕
苔藓样变
下肢_面积百分比
25. VAS评分（瘙痒程度） [0-10分]
26. VAS评分（失眠）[0-10分]
27. 血常规
有
无
28. WBC (*10^9/L)
29. Neu (%)
30. Lym (%)
31. EOS (%)
32. 总IgE (KU/ml 或 ng/ml)
有
无
33. 特异性IgE
有
无
34. 处理
外用保湿剂
口服抗组胺药或镇静止痒药
系统用激素
系统用免疫抑制剂
系统用生物制剂
系统用小分子药物
系统用中成药
外用中成药
系统用抗生素
脱敏治疗
TCS
TCI
外用PDE4抑制剂
外用抗生素
35. 联系方式
采集标本
血清
全血
皮肤组织
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
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