痤疮初诊
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 就诊日期
5. 起病时长/年
6. 起病年龄/岁
7. 既往最常受累部位
额部
两颊
鼻
下颌
颈部
胸背
其他
8. 诱发因素
无
季节气候
环境
饮食
精神情绪
治疗方案改变
其他（请填写）
9. 曾接受治疗
无
外用抗生素
系统用抗生素
外用激素
系统用激素
系统用中成药
外用中成药
外用维甲酸类药物
系统用维甲酸类药物
其他如光疗，化学剥脱术，强脉冲光等
10. 疗效
好
一般
无效
11.当前病情
进展期
稳定期
消退期
12. 既往个人史
无
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏
荨麻疹
特应性皮炎
多囊卵巢综合征
其他
13. 过敏性家族史
有
无
14. 身高（cm）
15. 体重（kg）
16. 就诊时皮疹分布
额部
两颊
鼻
下颌
颈部
胸背
其他
17. 皮疹特征
红斑
粉刺
丘疹
结节
脓疱
结痂
脱屑
色素改变
增生性瘢痕
萎缩性瘢痕
囊肿
18. 就诊时是否合并特应性皮炎的皮疹
无
有（请描述）
19. IGA评分
0
1
2
3
4
20. Pillsbury分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
21. GAGS前额（最严重皮损）
0
1
2
3
4
22. GAGS双颊（最严重皮损）
0
1
2
3
4
23. GAGS鼻（最严重皮损）
0
1
2
3
4
24. GAGS下颌（最严重皮损）
0
1
2
3
4
25. GAGS 胸+上背（最严重皮损）
0
1
2
3
4
26. 皮损计数
炎性皮损数
非炎性皮损数
27. 血常规
有
无
28. WBC (*10^9/L)
29. Neu (%)
30. Lym (%)
31. EOS (%)
32. 总IgE (KU/ml 或 ng/ml)
有
无
33. 特异性IgE
有
无
34. 处理
外用抗生素
系统用抗生素
外用激素
系统用激素
系统用中成药
外用中成药
外用维甲酸类药物
系统用维甲酸类药物
其他如光疗，化学剥脱术，强脉冲光等
35. 联系方式
采集标本
血清
全血
皮肤样本
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
采集标本
血清
全血
皮肤样本
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
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