纸质问卷

       您好！为更好地关心和促进每一位学生的健康成长，同时根据金城江区中小学心理健康教育工作要求，学校将开展心理健康状况普查。本问卷旨在了解学生的普遍心理状态，以便及时提供必要的支持与引导。我们郑重承诺，所有信息都将被严格保密，仅限专业心理教师用于了解学生和提供援助。请您和孩子一起根据实际情况如实填写，如果在填表的过程中，有不理解的地方请询问老师，感谢您的信任与配合！
1. 学生姓名：
2. 家长联系电话（备注父亲或母亲）：
3. 性别
4. 所属年级
5. 所属班级
6. 是否留守学生
7. 学生家庭类型
8. 是否有特殊体质（请写清楚，如心脏病、癫痫、白癫风、白化病、自闭症等）
9. 是否被医院诊断为抑郁症（就诊医院、时间）
10. 是否被医院诊断为强迫症（就诊医院、时间）
11. 是否被医院诊断为焦虑症（就诊医院、时间）
12. 是否被医院诊断为其他精神疾病（就诊医院、时间、具体病症）
13. 过去一年中是否长期服用某种药物（病症+药品名称）
14. 过去一学期以来是否疑似心理异常（就诊医院、时间）
15. 过去一学期以来是否遭遇家庭重大变故（父母离异或亲人离世等）
16. 过去一学期以来是否无故性格突变
17. 过去一学期以来是否曾有过自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
18. 过去一学期以来是否因学习压力过大而出现心理或行为异常
19. 过去一学期以来是否因个人感情受挫后出现心理或行为异常
20. 过去一学期以来是否因人际关系失调出现心理或行为异常
21. 过去一学期以来学生是否因性格过于内向，不善与人沟通，导致在同伴互动及人际关系存在不和谐
22. 过去一学期以来是否有针对他人的暴力行为
23. 过去一学期以来是否存在自伤、自残行为
24. 过去一学期以来是否有厌学行为
25. 过去一学期以来是否曾被校园欺凌
26. 过去一学期以来是否遭遇家庭暴力（语言暴力或行为暴力）
27. 过去一学期以来是否存在依赖电子产品的现象
28. 过去一学期以来是否沉迷网络游戏（备注所玩的游戏名称）
29. 每天睡眠时间（含午休）
30. 每天运动时间（指上学时间，含校内校外）
31. 休息日运动时间
32. 学生喜欢看哪些类型的书籍，请列举书名
33. 您最希望学校心理老师在哪些方面帮助您的孩子？
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