清水河县居民眼健康服务需求与就医习惯调查问卷

尊敬的受访者,您好!


感谢您参加由澳大利亚眼健康公益组织弗雷德·霍洛基金会、内蒙古朝聚眼科医院和清水河县中蒙医院共同开展的合作共建内蒙古地区以人为本综合眼保健模式项目研究。本知情同意书旨在向您说明研究的相关信息,帮助您决定是否参与。请您仔细阅读,如有任何疑问请随时向我们提出。


研究目的:了解当地居民眼健康状况、就医习惯及服务需求,为优化眼保健服务流程和转诊路径提供科学依据。


研究过程:我们将通过问卷调查形式询问您的眼健康情况、就医经历和相关需求,耗时约10-15分钟。


风险与不适:本研究不会对您造成任何身体或心理风险,所有问题仅涉及常规健康和行为调查。


潜在受益:您的参与将有助于提升清水河县眼健康服务水平,优化儿童青少年、老年人、低收入人群等弱势群体的就医 和转诊路径,并为政府制定相关政策提供参考。


隐私保护:问卷不收集姓名、身份证号等个人隐私信息,仅记录匿名数据。所有资料严格保密,仅用于研究分析,不会用于商业用途。调研结果发表时,所有数据将以汇总形式呈现,无法追踪到个人。


自愿参与:您参加或拒绝本研究完全自愿,不会影响您任何合法权益。即使您已开始填写问卷,也可随时退出,无需说明理由。


联系方式:如您想了解更多研究信息、需要反馈与研究相关的问题,以及研究过程中存在任何疑问和顾虑或发生了任何不适与损伤,请随时与我们联系。

一、基本情况
1. 您的性别:
2. 您的年龄段:
3. 您的民族:
4. 您目前的居住地点:
5. 居住地(X城X乡X村)
6. 您目前获得的最高学历是:
7. 您目前的医疗保险类型是:
8.

您目前正在领取或缴纳的养老保险类型是:

9. 您最近一年是否仍然在工作(包括务农)?
10. 您最主要的经济来源是:
11. 您家里有以下家用电器和交通工具吗?
  • 没有
  • 不知道
手机
电视机
电冰箱
微波炉
电饭锅/电磁炉
空调/取暖器
洗衣机
汽车
摩托车
电三轮/电动自行车
12. 您是否与本地家庭医生团队签约?
13. 您感觉自己的健康状况如何?
二、眼健康知识、态度与行为
第一部分:眼健康知识
14. 您听说过下面哪些眼部疾病?
15. 您是不是觉得,人老了,眼睛看不清、看东西费劲是很正常的事?
16. 您听说过白内障吗?(如果没听说过,请村医简单告知白内障是一种常见的眼病,并继续进行问卷)
17. 您觉得什么人比较容易得白内障?
18. 您觉得导致白内障的原因有哪些?
19. 您觉得白内障的主要症状是什么?
20. 您认为得了白内障最终会导致什么?
21. 您认为白内障治得好吗?
22. 您认为目前治疗白内障最有效的方法是什么?
23. 您知道白内障手术的费用是多少吗?
24. 您能承担的白内障手术自付部分是多少钱?
第二部分:眼健康态度
25. 您认为掌握常见眼病的预防、治疗和护理知识是否有必要?
26. 您希望从哪里了解有关眼健康的知识?
27. 如果您得了眼病,医生建议进行手术治疗,您的态度是?
28. 对于以下说法,您的认同程度是:
  • 非常不同意
  • 不太同意
  • 一般/不好说
  • 比较同意
  • 完全同意
我知道眼睛不舒服了,该去什么地方检查。
我相信现在的医疗水平有办法看好我的眼睛毛病。
我平时太忙了,查眼睛这种事顾不上。
我老是担心,自己上了年纪后会看不见。
我大概知道查一次眼睛要花多少钱。
我认为眼睛手术效果是很好的。
我知道从哪能学到靠谱的眼健康知识。
眼睛看不清楚,给我过日子添了很多麻烦。
我觉得保护好眼睛是天大的事,自己得多上心。
要是眼睛出问题了,我相信咱县里/镇上的医生能给我治好。
要是去看眼睛,我相信医生会尊重我,耐心讲解。
我觉得戴眼镜不好看,有点丢面子。
第三部分:眼健康行为
29. 您认为,上了年纪的人有没有必要定期查眼睛?
30. 您认为,多长时间去查一次眼睛比较合适?
31. 最近这一年里,您有没有检查过眼睛?
32. 您为什么去检查眼睛?
33. 您上次检查眼睛,是在什么地方?
34. 您当时选择去这里检查眼睛的原因是什么?
35. 整体来说,您对上次检查眼睛的整个过程满意吗?
36. 请问主要是什么原因让您觉得满意呢?
37. 请问主要是什么原因让您觉得不太满意呢?
38. 要是感觉眼睛疼或不舒服,您认为要不要赶紧去医院看看?
39. 您或家人,之前有没有过眼睛不舒服、看不清楚的时候?
40.

当时是怎么处理的?

41.

如果您或家人眼睛不舒服、看不清楚,会怎么处理?

42. 之前有没有医生建议您去医院眼科治疗或者做手术?
43. 您有没有听医生的话,去医院进行眼病治疗或手术?
44. 您当时因为什么原因没去医院呢?
45. 如果您需要做白内障手术,您首先会选择去哪里做?
46.

您选择去这里做手术,主要是考虑哪些原因?

三、眼健康服务利用
47. 您觉得自己现在的眼睛状况怎么样?
48. 您平时会担心自己的眼睛出问题吗?
49. 有没有医生告诉过您,患有以下哪种眼病?
50. 【经济】检查眼睛要花的钱,对您来说有困难吗?
51. 【交通】从您家去医院/卫生院,对您来说有困难吗?
52. 【陪护】找个人陪您去检查,对您来说有困难吗?
53. 【支持】您的家人支持您去检查眼睛吗?
54. 【时间】从干活务农、照顾家人这些事里抽出时间去检查眼睛,对您来说有困难吗?
55. 如果医生建议您住院治疗眼睛/做手术,最终是谁来决定是否治疗/手术?
56. 过去一年里,您住过院吗?
57. 是因为眼病住院吗?
58. 过去一年里,您在哪里住过院?
59. 住院时,有人照顾陪护您吗?
60. 住院时,照顾陪护您的人是谁呢?
61. 如果您住院,有人照顾陪护您吗?
62. 如果您住院,照顾陪护您的人是谁呢?
四、身心健康评估
63. 【视力】您看东西费劲吗?(戴着眼镜也算)
64. 【听力】您听别人说话吃力吗?(戴着助听器也算)
65. 【行动】您自己走路、爬楼梯稳当吗?
66. 【行动】您用手做细活,比如捡豆子、扣扣子、拧瓶盖、穿针线困难吗?
67. 【行动】 您能把一壶大概4斤重的水从腰间举到眼睛这么高吗?
68. 【认知】您记东西、想事情费劲吗?
69. 【自理能力】您自己洗澡、穿衣服困难吗?
70. 【沟通】您跟医生聊天,互相都能听懂的意思吗?
71. 【沟通】您认为主要是哪些问题导致和医生沟通困难呢?
72. 您平时感到担心、紧张或者焦虑的时候多吗?
73. 回想最近一次您担心、紧张或发愁的时候,那种感觉有多强烈?
74. 您平时感到情绪低落、高兴不起来的时候多吗?
75. 回想最近一次您情绪低落、高兴不起来的时候,那种感觉有多强烈?
问卷结束,感谢参与!
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