708班学生综合情况调查表

各位家长朋友:

        您好!欢迎加入708班这个大家庭!新学期,新起点,我们将开始一起远航!非常感谢您抽出宝贵的5-10分钟阅读和回答本问卷。遇见每一个孩子是我们最美的期待,为尽快、全面的认识孩子、读懂孩子,进一步了解孩子的成长基本信息,防范在校期间因特异体质、特定疾病、心理状况及其他特殊情况等导致学生意外伤害事故的发生,请您根据实际情况认真、如实填写。学校对有特异体质、特定疾病、异常心理状况及其他特殊情况的学生会做好记录,重点关注,在教育教学活动中给予适度的关注和照顾,涉及个人隐私的将会做好必要的保密工作。感谢您的坦诚相待,祝愿我们的孩子都能健康快乐地成长!

1.

学生姓名:_________

性别:

出生日期:

4.

爱好、特长:___

孩子的三处优点:___

孩子目前最需改善的一个问题:___

孩子在小学期间是否担任过班干部
班干部职位是什么
请写下您期望班主任及科任老师对孩子学习方面的关注点

一、学生成长环境

8.

第一监护人信息

与孩子的关系__________,年龄:_____,工作单位:____________,工作岗位:______________,

电话:____________,文化程度:____________,健康状况:__________;

9.

第二监护人信息

与孩子的关系__________,年龄:_____,工作单位:____________,工作岗位:_____________ ,

电话:____________,文化程度:____________,健康状况:__________;

家庭住址(校车接送地址)

紧急联系人电话(除父母以外第三人)

家庭子女数量
13. 兄弟姐妹情况
学生在家中子女中排行第 ___
学生的弟弟或者妹妹有无上小学的,有的话是几年级?
父母关系
亲子氛围
家庭教养方式
家庭经济情况
对孩子产生影响的重大家庭事件 (简要说明)

二、学生个性心理

性格特点
对待事情的态度
发泄情绪的方式
与家人关系
拥有好朋友数量
生活中是否易与他人产生冲突
生活中是否易感焦虑

三、学生生活方式

暑假期间在家午睡时间
暑假期间晚上入睡时间
吃零食习惯
吃水果频率
膳食偏好
有无食物过敏
运动偏好
学生是否能正常参加体育锻炼
学生是否有过晕厥史
近1年内是否有频发不适症状

四、学生既往病史

1、脑部疾病
2、心脏疾病
3、呼吸系统疾病
4、消化系统疾病
5、泌尿生殖系统
6、内分泌疾病
7、血液系统疾病
8、免疫系统疾病
9、心理/精神类疾病
10、其他疾病或需特别关注的情况
47.

以上既往疾病于___年___月___日发生,持续___年

五、学生服药情况

长期服用药物
长期注射药物
六、学生外伤手术史
七、学生过敏史
八、学生心理因素
九、其他情况

十、家校合作

1、父母平时与孩子进行游戏互动、学习辅导、聊天交谈等高质量陪伴时间
2、入学初期,您特别关注的方面是?
3、为使学校与家庭教育保持一致,您期待的家校交流方式是
4、根据您所在领域行业和个人经验,您乐意为学生及家庭提供哪些教育资源?
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