小学生心理健康评定量表（1-3年级）

        1.这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我校密切合作，如实、认真地加以填写。
        2.在您正式开始之前，请将有关儿童概况的项目填好，注意不要遗漏。
        3.请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在相应题号后面，进行选择。
        4.完成以后，请您在相应位置填写评定日期和您的姓名。
        5.我们承诺，所有问卷数据将严格保密，不会泄露任何个人信息，感谢配合。
1. 您孩子的姓名：_________    年龄：___岁  性别：___
2. 您的孩子就读于我校_________年级  ___ 班
请根据您对孩子的日常观察、了解的情况，选择相应的选项。请勿漏题。
1、不能正确认识字母或拼读音节。
2、不能正确辨认汉字。
3、不懂得数的大小和序列关系。
4、计算困难。
5、绘画时定位不准，涂色不合规范。
6、图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
7、一提学习即心烦意乱。
8、课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
9、不能按时交作业或作业质量差。
10、考试不及格。
11、遇到一点小事也担忧。
12、心神不定，坐立不安。
13、食欲不振，心慌气促。
14、头痛，失眠，汗多，尿频。
15、害怕上学，多方逃避。
16、不敢独自出家门。
17、一人独处时恐慌害怕。
18、无缘无故地闷闷不乐。
19、精力下降，活动减少。
20、受到重大刺激不激动、不流泪。
21、心胸窄，猜疑。
22、依赖他人。
23、妒忌他人。
24、胆怯，害羞。
25、自卑，自责。
26、遇事犹豫不决。
27、固执，任性。
28、容易发火。
29、孤僻，不合群。
30、与人对立。
31、交新朋友困难。
32、在集体合场适应困难。
33、自我中心，不遵守集体规则。
34、不能融洽地与同学相处。
35、与教师或家长发生冲突。
36、被别人误解后耿耿于怀。
37、不能和常人一样与异性交往。
38、受到挫折后反应过分强烈或压抑。
39、容易闯祸。
40、面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
41、骂人。
42、搞恶作剧。
43、起哄，无理取闹。
44、打架斗殴。
45、故意破坏。
46、考试作弊。
47、说谎。
48、偷窃。
49、逃学。
50、离家出走。
51、习惯性眨眼。
52、习惯性皱眉或皱额。
53、习惯性努嘴或嗅鼻。
54、习惯性点头或摇头。
55、习惯性吞咽或打呃。
56、习惯性咳嗽。
57、习惯性耸肩。
58、吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
59、咬指甲。
60、吸烟或饮酒。
61、反复数课本或其他图书上人物的数目。
62、反复检查作业是否做对了。
63、睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
64、一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
65、注意力不集中，做事有头无尾。
66、上课时小动作多，干扰他人。
67、不分场合，特别好动。
68、做作业时边做边玩。
69、好冲动，行动鲁莽。
70、不知危险，好伤人或自伤。
71、尿床。
72、口吃。
73、入睡困难。
74、好沉默不语，甚至长时间一言不发。
75、睡觉不稳，好讲梦话。
76、睡觉时好磨牙。
77、睡觉时突然哭喊、惊叫。
78、睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
79、厌食、限食或拒食。
80、身体无病却反复呕吐。
83. 填写日期：_________ 年___月___日
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