社区老年慢性病患者居家安全用药调查问卷

一般资料情况
1. 1. 年龄:____岁
2. 性别:
3. 您所患的慢性病____种，具体有哪些（可多选）:
4. 您的文化程度:
5. 您的居住方式:
6. 婚姻状况:
7. 7. 您目前服用几种药物（包括处方药、非处方药、保健品等）:____种
8. 医疗付费形式:
9. （退休前）的职业 (单选或多选均可):
10. 主要经济来源(单选或多选均可):
11. 目前月收入:
12. 12. 最长用药年限:____年
13. 13. 每天服药次数:____次
14. 是否有同时服用多种同类药物的情况:
15. 是否了解所用药物的不良反应:
16. 您是否定期复诊:
17. 您是否不听医生意见自己根据病情擅自用药:
18. 您是否了解药物治疗的重要性:
19. 您是否知道Beers标准:
20. 您是否认为按照医生的建议用药就是安全的:
21. 您觉得哪些因素会影响您的用药安全（可多选）:
22. 您主要通过以下哪些途径获取用药信息（可多选）:
23. 您希望得到哪些方面的用药安全指导（可多选）:

社区老年人用药知识问卷

  • 是
  • 否
  • 不确定
1.药品分处方药和非处方药(即OTC药品)
2.药物既有治疗作用，也有毒副作用
3.用药的种类越多，治疗的效果越好
4.老年人的用药剂量比一般成年人的用量小
5.老年人用药发生不良反应的可能性比一般成年人小
6.老年人用药需要考虑肝脏及肾脏的功能
7.不同的人患相同的疾病，服药的种类和剂量也应相同
8.用药的种类、剂量越多，越容易发生药物不良反应
9.用药过程中出现不良反应时，应立即停止用药
10.我应该严格按照医生的医嘱服药
11.病情好转，没有不适就可以停用药物
12.我知道如何判断药品质量
13.药品变色、受潮后不可以服用
14.服用过期药品会对身体有害
15.药品药按规定的储藏条件存放
社区老年人用药行为问卷
1． 身体不适时，没有医生诊断或药师指导，凭借经验和感觉自行购买药品。
2．根据亲友推荐介绍、药品广告宣传等购买产品。
3． 身体不适时，优先选用维生素类或保健品。
4．倾向于优先选用新药、贵药、进口药。
5．当病情好转或服药效果不理想或无效时自行停止用药或换药：
6． 忘服、漏服、错服、重复服用药品：
7． 自行合并服用其他药品、保健品等:
8． 您在没有医嘱的情况下，长期服用易成瘾类药物（如：镇静催眠类药物）:
9． 您掰开或嚼碎服用药品（如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等）:
10. 您是否酒后服药？
11． 按照医生医嘱或药品说明书要求的时间、次数、计量、方式规律服药:
12．尽可能采用直立体位或上半身直立服药。:
13． 将有冷冻冷藏等特殊标注的药品放冰箱、冰柜等。:
14.   将内服药品和外用药品分开存放：
15.  及时淘汰过期、包装破损或变质的药品：
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