2025级初一(6)班新生家庭情况调查表
各位家长,大家好!为了能够更及时的了解孩子,更有针对性的因材施教,更好的管理班级,让同学们有一个愉悦的学习、生活环境,现在要对家长做孩子的入学问卷调查。
每位学生仅需要一位家长填写
,请各位家长一定要如实认真的填完每一项调查,这是对孩子们负责,对家庭负责,谢谢各位家长的大力支持和理解!(所有信息我会做好保密工作的☺️!
1. 学生姓名:
2. 学生民族
汉族
苗族
其它少数民族
3. 家庭现居住地址(具体小区单元门牌号)
4. 学生是否是独生子女
是
否(说明有几个孩子)
5. 监护人一
姓名
联系电话
是否外出工作
与孩子的关系
6. 监护人二
姓名
联系电话
是否外出工作
工作单位
与孩子的关系
7. 家庭类型(这个问题是想更好的了解孩子并给予适当帮助)
核心家庭(父母没有离婚,2代人住在一起)
主干家庭(祖孙3代人住在一起)
离异家庭
重组家庭(父母再婚)
单亲家庭(丧偶)
留守儿童(父母都外出)
其他
8. 孩子长期与谁居住?
与父母一起生活
与父母老人(爷爷,奶奶,姥姥,姥爷)一起生活
单亲(与父亲一起生活)
单亲(与母亲一起生活)
其他
9. 主要监护人(负责孩子日常学习生活管理的主要家长)
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他
10. 孩子上下学方式
家长接送
公共交通
步行
其他
11. 孩子是否有个人手机(智能机)或智能电话手表?(具备除通话以外功能的电子产品)(如果有具体说明拥有的类型和数量)
是
否
12. 孩子是否有视力、听力等感官需要特别关注的情况?
无
有(如近视、散光、弱听等)请说明
13. 您认为孩子的体质状况如何?
良好
一般
较弱,请简要说明原因
14. 孩子是否有什么特殊情况,需要老师特别关注?(如抑郁、焦虑、性格过于内向等等)。如没有请填写无。
15. 孩子是否是特异体质?(通常包括先天性心脏病、哮喘、肺炎、癫痫、精神类疾病等等)没有请填无
16. 孩子是否有慢性疾病?慢性疾病包括心脑血管疾病(如高血压、冠心病等)、呼吸系统疾病(如哮喘、慢阻肺等)、消化系统疾病(如慢性胃炎、胃溃疡等)、内分泌系统疾病(如糖尿病、甲亢等)、肌肉骨骼和结缔组织疾病(如骨关节病)、恶性肿瘤(如肺癌、肝癌等)、泌尿生殖系统疾病(如慢性肾炎)及皮肤疾病(如慢性湿疹)等。如没有请填写无。
17. 家庭氛围与亲子沟通情况
沟通顺利,关系融洽
沟通一般,基本正常
存在一定困难
18. 学生的身份证号码
19. 学生是否能正常上体育课或者参加体育运动。
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