2025年秋季学期南宁市邕宁区第四小学一年级新生心理健康调查问卷

亲爱的家长朋友们:

        大家好!根据《2025年度南宁市中小学师生心理健康健康教育实施情况调研工作的通知》要求,为更好地关注学生心理健康和提供心理健康服务,现统一对我校一年级新生开展开学心理健康大排查。请您在9月7日前如实填写以下问卷,我们对问卷内容信息将做到严格保密,感谢您的支持与配合。

1. 孩子的姓名:
2. 孩子的性别
3. 班级
4. 您的联系方式是
5. 您孩子的家庭情况是(多选题):【            】
6. 您和孩子的亲子关系如何?
7. 您和孩子有矛盾吗?如果有,主要亲子矛盾集中在什么方面?【     】
8. 最近2个星期,您孩子的情绪状态是?(多选题)【         】
9. 您的孩子近期是否遇到以下问题?(多选题)【             】
10. 您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?(以医院开的证明为依据)(多选题)【          】
11. 暑假以来,您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化(如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等)。
12. 暑假以来,您的孩子是否有丧失兴趣,觉得痛苦和绝望,表现出无助、无希望感
13. 暑假以来,您的孩子是否觉得自己是别人的负担,表现出远离亲友、自我封闭等行为。
14. 暑假以来,您的孩子是否有严重的暴力行为
15. 暑假以来,您的孩子是否有严重的自我伤害行为
16. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导?
在陪伴孩子成长的过程中,您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?(不是必填)
第 11-15 题是重大心理危机的可能表现,请家长多留意,如有以上表现,请及时与学校联系,感谢您的支持与参与!
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