汉昌汉昌学校2025年学生特异特质与心理异常情况排查表
尊敬的家长:
您好!为了保证学校组织的各项体育活动正常开展,要求家校配合。全面了解学生体质状况,科学合理的安排学生各项活动,现进行学生特异性体质调查。敬请家长或监护人密切配合。调查您孩子的健康状况,您的孩子如患有或曾经患有过疾病,请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效。如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任。本调查是为了保护孩子健康成长,请各位家长如实填写。敏感信息,学校会做好保密工作。
1.孩子的姓名:
2. 孩子的性别是?
男
女
3.孩子所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4.孩子所在班级
5. 孩子是否为留守儿童?
是
否
6. 孩子是否有特异体质(如哮喘、过敏等)?
是
否
. 如果孩子有特异体质,请具体说明情况(如无则填写“无”):
7.孩子的上下学方式
走路
私家车
摩托车
8. 孩子是否属于贫困生?
是
否
9. 您认为孩子目前的心理状态是否健康?
非常健康
比较健康
一般
不太健康
非常不健康
10. 孩子的主要照顾者是谁?
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
其他
11. 孩子每天的睡眠时间大约是?
8小时及以下
8-9小时
9-10小时
10小时及以上
孩子的家庭详细住址是?
紧急联系人一姓名
紧急联系人一的联系电话是?
紧急联系人一与孩子的关系是?
紧急联系人二的姓名是?
紧急联系人二的联系电话是?
紧急联系人二与孩子的关系是?
您还有其他需要向学校说明的关于孩子的特殊情况或需求吗?
关闭
更多问卷
复制此问卷