健康行为调查问卷

尊敬的先生/女士：
       您好！我们正在进行一项关于脑卒中高危人群健康行为的科学研究。本研究旨在了解您的健康状况和日常行为习惯，以期为您和更多高危人群提供更精准的健康指导。本问卷实行匿名填写，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。您的参与对本研究至关重要，感谢您的支持与合作！

第一部分：人口学资料

1. 姓名
2. 性别
3. 年龄（岁）
4. 年龄分级（岁）
5. 民族
6. 身高（cm）
7. 体重（kg）
8.

BMI kg/m²

9. 教育程度
10. 目前职业状态
11. 婚姻状况
12. 家庭人均月收入（元）
13. 医保费用支付方式
14. 居住情况
15. 居住地
16.

是否吸烟

17.

是否饮酒

18.

高血压（根据血压测量结果填写以及高血压疾病病史来填）

19.

糖尿病（根据血糖测量结果填写以及糖尿病病史来填）

20.

血脂异常（根据血液指标和疾病既往史来填）

21.

运动缺乏(每周运动≥3次,每次中等强度及以上运动≥30分钟;从事中、重度体力劳动者视为经常运动)

22.
房颤或瓣膜性心脏病
23.

脑卒中家族史

24.
明显超重或肥胖（请计算BMI值，BMI≥28才选择是；BMI=体重（kg）/身高 2（m2））
25.
既往脑卒中（中风）病史（是脑卒中患者就选择有，正常人就选无）
26.
短暂性脑缺血发作（TIA）病史
27.

高血压家族史

28.

冠心病家族史

29.

糖尿病家族史

30.

腰围 cm

31.

空腹血糖 mmol/L

32.

胆固醇 mmol/L

33.

甘油三酯 mmol/L

34.

高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

35.

低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

36.

糖化血红蛋白 umol/L

37.

同型半胱氨酸 %

38. 收缩压（两次取高值）
39. 舒张压（两次取高值）
40.

口味

41.

荤素

42.

吃蔬菜

43.

吃水果

44. 健康行为效能
  • 几乎完全没有把握
  • 有一点把握
  • 有中等把握
  • 有较大的把握
  • 有绝对的把握
找到适合自身经济条件的健康食品
饮食均衡（每日饮食包含：①300-500克蔬菜≈一大颗西蓝花/一大把菠菜/两根半胡萝卜；②200-350克水果≈两根香蕉+半个苹果；③40-75克水产品≈5只虾/1块鳕鱼；④40-75克禽肉类≈1块公交卡大小的肉；⑤40-50克蛋类≈1个鸡蛋/3-4个鹌鹑蛋；⑥谷物类250-400克≈4两米饭+1个紫薯；⑦300克奶制品+35克坚果；⑧5克盐≈半农夫山泉瓶盖+25克油≈5勺）
知道自己正常的体重范围（标准体重=身高-105）
按时刷牙
知道哪些食物含高纤维素
从说明书上知道哪些食品对自己有益（会阅读食品标签和配料表）
每天喝足够的水（1500-1700毫升≈3瓶农夫山泉）
找到帮助自己放松的方法
不让自己感到孤单
做一些让自己感觉舒服的事情
不让自己感到厌烦
当自己有烦恼时，能告诉朋友和家人
知道自己怎样面对压力
为减低压力而对生活做一些改变
做有益的运动
把运动列入日常生活安排（每日步行6000步。每周至少进行5天的身体活动：30分钟的快走、跳舞、游泳）
找到合适自己的运动方式
在住处附近找到方便运动的地方
知道自己何时应停止运动（恶心呕吐、头疼头晕、心悸气短、精神疲惫、肌肉酸痛）
能够做伸展性的运动（如柔软体操）
运动时能够避免自己受伤
知道哪里提供保健信息
能够注意自己身体有无不良变化（如疼痛、呼吸问题）
知道自己身体出现哪些症状时应该告诉医生或护士
正确使用药物
向医护人员咨询保健知识
能够知道并有效地争取自己应有的健康权利
当需要帮助时，能够得到别人的帮助
45. 主动健康行为（以下行为，请根据您在日常生活中的实际情况在相应的选项上打“√”）
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当感受到身体的一侧肢体出现无力或麻木时，我将立即拨打“120”或向周围人求助，及时就诊
2.当察觉到自己面部一侧麻木或口角歪斜时，我将立即拨打“120"或向周围人求助，及时就诊
3.当舌头发硬、言语不清或理解语言困难时，我将立即拨打“120”或向周围人求助，及时就诊
4.当感受到短暂的眩晕(视物旋转)时，我将立即拨打“120”或向周围人求助，及时就诊
5.当感觉单眼或双眼视力突发性模糊时，我将立即拨打“120”或向周围人求助，及时就诊
6.我主动向家人或朋友等分享困境，以获取情感或物质方面的支持和帮助
7.我主动参加医院或社区组织的各类健康教育和活动
8.我主动通过互联网和书籍等学习脑卒中相关健康知识
9.我主动向医务人员寻求健康指导、咨询和帮助
10.对于不能理解或有疑问的医疗问题，主动向医务人员询问清楚
11.我及时掌握身体各项指标和健康状况
12.我定期进行健康体检,以便尽早发现潜在的健康问题
13.我积极关注并控制高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等脑卒中高危因素
18.每周至少进行 3~4次 40min 以上中等以上强度的有氧运动(如快步走、慢跑、游泳、跳绳等
19.我避免久坐，利用各种机会增加活动时间(如饭后散步，尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多走路)
20.我坚持规律的睡眠习惯(每天22:00~23:00前入睡)
21.我坚持每天吃早餐
22.我坚持低盐、低脂的清淡饮食
23.我每天适量吃水果
24.我每天吃蔬菜300~500g
25.我每天适量吃鱼、蛋、牛奶及瘦肉等优质蛋白
26.我不吸烟或采取积极行动戒烟
27.我不喝酒或采取积极行动戒酒
28.当缺乏运动锻炼场地和设施时,我能够灵活应变，发掘现有资源的潜力，坚持日常锻炼
29.当日常事务繁忙时,我能够积极调整日程安排，利用碎片化时间坚持锻炼
30.当经济压力大时,我能主动寻找成本效益高的替代方案或外部援助，以保持健康的生活方式
31.当焦虑、抑郁或心情低落时，我能采取听音乐、冥想、倾诉烦恼或者寻求专业人员帮助等，避免沉溺于消极情绪
32.当缺乏动力，难以坚持健康的生活方式时，我会通过主动寻求外部监督、制订切实可行的短期健康目标、设置自我奖励等方式，以维持健康行为
33.面对众多健康信息，我保持审慎态度，我不盲目听从身边人（家人、朋友及同事）的健康建议
34.面对众多的健康信息，我保持审慎态度，我不盲目相信手机、电脑和电视上的保健广告、民间偏方和祖传秘方等
35.面对众多的健康信息，我倾向于从官方或专业医疗途径获取健康信息
46. 数字能力
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1、我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣
2、我会查看网络推送的健康信息
3、我会主动上网查找自己需要的健康信息
4、我能理解网络健康信息的内容
5、我能判断网络健康信息是否正确
6、我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性
7、我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容
8、即使是可信的、高质量的网络健康信息，我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用
9、在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私
10、我能在网络上分享或评论健康信息资源（如转发或评论朋友圈里的健康信息等)
11、我能参与健康论坛或在线讨论（如微信群、QQ群的健康讨论等）
12、我能参与健康话题的网络投票或调查
13、我能通过网络在线问诊，向医生提供诊断所需信息（如症状描述、既往病历、健康指标等）
14、我会使用健康类网站或在线平台的相关功能（如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等）
15、我会使用电子设备记录和管理个人健康指标（如血压、心率、体重等）
47. 电子素养
  • 非常不相符
  • 有些不相符
  • 说不清
  • 有些相符
  • 非常相符
1、我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
2、我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3、我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
4、我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5、我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6、我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7、我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8、我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
更多问卷 复制此问卷