老年人社会参与调查问卷

1性别
2年龄
3 民族
4. 4 身高_______（厘米）体重 ______（公斤）
5 人口类别
6 文化程度
7 婚姻状况
8. 8 您的月收入 _______元
9 您的经济收入来源（可多选）
10 谁与您同住
11 您的家庭年总收入情况与周围人相比怎么样
12 您退休前职业
13 您目前的就业状态
14 您有以下哪种类型的养老保险（可多选）
15 您有以下哪种类型的医疗保险（可多选）
16 您是否由医生确诊以下慢性疾病（可多选）
17 您认为您的个人健康状况
18 需要就医时，您的首选医疗机构是
19 过去一个月您是否患病（包括新发病和慢性病突发）
20 生病后是否去过医疗卫生机构
21 过去一年您是否住院
22. 22 过去一年您的医疗支出 自费部分________元/（平均每月医疗自费部分:________元）
23 您是否定期体检
24 您有健康档案吗
25 您是否接受过健康教育
26 您是否接受过健康管理
27 您是否签约家庭医生
您是否在家养一些植物或动物（多选）
2 您多久吃一次蔬菜水果
3 您多久吃一次肉蛋类食物
4 您多久吃一次奶类和奶制品
5 您是否注意低盐饮食
6 您是否注意低油饮食
7 您是否注意低糖饮食
8 您平常是否注重控制体重
9 您饮酒的频率
10 您吸烟的频率
11 您进行锻炼活动的频率（运动30分钟及以上）
12 您的睡眠质量
13 您对自己生活的满意度
14 您是否会上网
15 您会操作哪种设备上网（可多选）
16 您上网一般干什么（可多选）
1 您多长时间能见到子女一次
2 您多长时间跟子女通过电话、微信等联系一次
3 过去1年，子女为您提供生活照料的频率（如打扫卫生、洗衣做饭、洗澡穿衣等）
4 过去1年，您为子女提供生活照料的频率
5 过去1年，子女有没有给过您钱、食品或礼物
6 过去1年，您有没有给过子女钱、食品或礼物
1 您社区/村是否有对老年人住房进行适老化改造（加装扶手、防滑地面、紧急呼叫设备等）
2 您社区/村的公共区域是否有无障碍设施（如无障碍坡道、人车分流道、感应夜灯、安全标识等）
3 您社区/村是否提供养老服务（健康医疗、餐食供应、购物上门、生活照料服务等）
4 您社区/村是否有老年人活动场地（户外广场、健身器材、活动室等）
5 您社区/村是否有老年人活动组织（老年协会、文体团队、兴趣小组、志愿者队伍等）
6 您社区/村是否有智能手机或电脑互联网知识宣传教育活动（知识传单、宣传栏、讲座活动等）
1 您有多少个关系密切可以得到支持帮助的朋友
2 近一年来您的居住情况
3 您与邻居之间的关系
4 您与朋友之间的关系
5从夫妻得到的支持和照顾
6从父母得到的支持和照顾
7从儿女得到的支持和照顾
8从兄弟姐妹得到的支持和照顾
9从其他成员得到的支持和照顾
10过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有?
11 过去在您遇到急难情况时，曾得到的安慰和关心的来源有?
12您遇到烦恼时的倾诉方式?
13您遇到烦恼时的求助方式?
14对于团体组织活动，您的参加情况?
1年龄越大，事情变得越来越糟
2 我的精力仍和去年一样
3 人老了就没那么有用了
4 随着年龄增长，实际情况比我原来想象的要好
5 我现在和年轻时一样快乐
1 我最近烦一些原来不烦心的事情
2 我不能集中精力做事情
3 我感到消沉
4 我觉得做每件事都费力
5 我感到未来有希望
6 我感到害怕
7 我睡不安稳
8 我感到快乐
9 我感到孤独
10 我提不起劲儿来做事
1我能从疾病、受伤或困难中迅速恢复
2 我容易克服压力或挫折
3 即使遇到困难，我通常也能很快调整状态
4 我很难从压力事件中恢复
5 面对压力时，我容易感到不知所措
6 我通常需要很长时间才能从压力事件中走出来
九、日常生活能力（ADL）
1 穿衣
2 洗澡
3 吃饭
4 上厕所
5 上下床
6 控制大小便
7 做家务
8 购物
9 做饭
10 打电话
11 洗衣服
12 坐公交车
13 吃药
14 管理财务
1 学习教育活动的参加频率（自发学习小组、技能培训班、老年大学等）
2 您想参加学习教育活动吗
3 运动锻炼活动的参加频率（广场舞、公共区域散步、慢跑等）
4 您想参加运动锻炼活动吗
5 文化艺术活动的参加频率（文稿发表、书法绘画、阅读活动、音乐会等）
6 您想参加文化艺术活动吗
7 休闲社交活动的参加频率（邻里串门、街头闲聊、逛街旅游、棋牌游戏等）
8 您想参加休闲社交活动吗
9 家庭照料活动的参加频率（照顾子孙、整理家务、做饭采购等）
10 您想参加家庭照料活动吗
11 家庭决策活动的参加频率（参与财务规划、重大事项决策等）
12 您想参加家庭决策活动吗
13 家庭休闲活动的参加频率（家人间活动、与家人闲聊、走亲访友等）
14 您想参加家庭休闲活动吗
15 经济生产活动的参加频率（农业生产、个体经济、零工、单位返聘等）
16 您想参加经济生产活动吗
17 志愿公益活动的参加频率(志愿服务、慈善募捐等)
18 您想参加志愿公益活动吗
19 政治参与活动的参加频率(投票选举、提供建议，监督投诉等)
20 您想参加政治参与活动吗
21 网络参与活动的参加频率（网络游戏、社交平台、评论互动等）
22 您想参加网络参与活动吗
1 今天的日期是?现在身处何处（家、诊所等）
2 记住三个成语，回忆之前提到的3个词汇（花朵、门、米饭）
3 您是否能不借助上肢力量，连续（或14秒内）从座位上站起5次
4 过去3个月内您是否在非刻意减重的情况下体重下降超过3kg
5 您是否有过食欲减退
6 您的眼睛是否有问题（看远或近处有困难等）
7 您的听力是否有问题（不能听到耳语、只能听到大声说话等）
8 过去两周内您是否感到压抑、沮丧或绝望
9 过去两周内您是否对做事缺乏兴趣或乐趣
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