留守儿童心理健康调查问卷

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

小学(1-3年级)小学(1-6年级)初中高中

3. 父母外出务工时长

不到一年一年到三年三年到五年五年以上

4. 你与父母平均每周联系次数

每天都联系3-5次1-2次很久不联系

5. 最近一个月你是否经常感到孤独

几乎每天都有每周好几次偶尔有几乎没有

6. 当遇到不开心的事通常会怎么做

跟监护人倾诉打电话或视频跟父母说跟朋友或同学聊自己哭一场或发呆做喜欢的事转移注意力不知道该怎么办

7. 你觉得自己是一个值得被喜欢的人吗

非常觉得比较觉得不太觉得不太确定

8. 当你自己一个人在家或遇到困难时，是否会感到害怕

经常害怕偶尔害怕很少害怕从不害怕

9. 你是否会因为父母不在身边而觉得“自己不如其他同学”

经常这么想偶尔这么想很少这么想从不这么想

10. 你在学校有能很好分享心事的好朋友吗

有一到两个有三个及以上有，但很少说心事没有

11. 当你和监护人(如爷爷奶奶)的想法不一致时，你会

好好沟通说出自己的想法表面同意，心里不认可直接吵架自己憋在心里不说

12. 你是否接受过学校或社区的心理辅导(比如和心理老师聊天)

接受过，比较有帮助接受过，没有帮助没接受过，但想试试没接受过，也不想试

13. 你最希望接受哪方面的心理帮助

有人听我讲烦心事教我调节不开心的方法帮我处理和朋友或监护人的矛盾其他

14. 你希望父母通过那种方式来帮助你缓解不开心

多打电话听我说话回来时多陪我做喜欢的事给我更多鼓励给我更多物质奖励

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