农村小学留守儿童心理健康现状调查及对策研究
1. 您的性别
男
女
2. 你的年龄
6-8岁
9-12岁
13-16岁
3. 你目前的监护人是谁？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自居住
其他
4. 父母外出务工的时间有多长？
一年以内
1-3年
3-5年
五年以上
5. 你经常感到孤独吗？
从不
偶尔
有时
经常
总是
6. 你是否容易感到焦虑或紧张？
从不
偶尔
有时
经常
总是
7. 你是否会因为父母不在身边而感到自卑？
从不
偶尔
有时
经常
总是
8. 你对自己的学习和生活满意吗？
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
9. 近半年是否有过以下行为？（可多选）
失眠或做噩梦
情绪突然崩溃
故意伤害自己
无以上行为
10. 在学校与同学相处时，你感觉：
很愉快
一般
不愉快
11. 你与父母联系的频率是？
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
12. 父母外出务工对你的学习和生活影响大吗？
非常大
比较大
一般
没什么影响
13. 你是否因为家庭经济压力感到担忧？
是
否
14. 监护人是否关心你的情绪变化
非常关心
偶尔询问
很少过问
从不关心
15. 学校是否提供心理健康课程或活动
有
偶尔
没有
不清楚
16. 你所在的社区/村委是否有针对留守儿童的活动
有，很丰富
有，但不多
没有
不清楚
17. 你希望得到哪些方面的帮助？
心理辅导
学习辅导
亲子沟通
课外活动
社区活动
18. 你认为以下哪些措施能改善留守儿童心理健康？（可多选）
增加与父母相处的时间
学校开设心理课程
社区组织集体活动
改善家庭经济条件
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