长处和困难问卷教师版(四年级)
本问卷仅供研究分析使用,数据保密,请根据学生实际情况填写。
1. 所在班级:
402班
407班
408班
409班
2. 学生姓名
3. 学生的性别:
男
女
4. 是否住宿
是
否
5.
学生家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
隔代抚养(由祖父母抚养)
其他
不清楚
6. 学生主要教养人
父母
祖父母
其他亲人
保姆/月嫂等其他人士
不清楚
7. 学生父母学历
研究生及以上
本科
大专
高中
初中及以下
不清楚
学生父亲学历
学生母亲学历
第一部分:情绪症状维度
8. 经常不开心、情绪低落或流泪。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
9. 许多事情都令其担心。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
10. 害怕新事物和新环境。
A.从不.
B. 有时
C. 经常
11. 独自相处时经常表现出紧张不安。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
12. 经常感到害怕,容易被惊吓。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
第二部分:品行问题维度
13. 经常与其他孩子打架、争吵。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
14. 经常发脾气,很难哄好。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
15. 经常撒谎或欺骗他人。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
16. 经常不服从家长或老师的要求。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
17. 经常故意损坏自己或别人的东西。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
第
三部分:多动注意不能维度
18. 坐不住,总是动来动去。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
19. 很难安静地坐着,如在吃饭、看电视时。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
20. 做事只有三分钟热度,容易转移注意力。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
21. 经常打扰别人,如在别人说话或做事时插嘴。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
22. 经常丢三落四,忘记带自己的东西。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
第四部分:同伴交往问题维度
23. 被其他孩子欺负。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
24. 不喜欢和其他孩子一起玩,喜欢独自活动。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
25. 很难与其他孩子建立友好关系。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
26. 其他孩子不喜欢和他/她一起玩。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
27. 在与其他孩子交往中容易被忽视。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
第五部分:亲社会行为维度
28. 主动帮助有困难的人。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
29. 经常与他人分享自己的东西。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
30. 能听从成年人的要求,表现出良好的合作态度。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
31. 对别人友好,能关心他人的感受。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
32. 能主动安慰心情不好的人。
A. 从不
B. 有时
C. 经常
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