患者调查问卷（修改）

第一部分 患者基本情况
1. 姓名____________
匿名ID编号：____________
医院缩写+姓名缩写+出生年月日（例：ldyy-chz-19900101）1
2. 您的出生年月：
3. 性别
4. 年龄：______岁
5. 民族
请选择
6. 身高______ cm 
7. 教育程度
8. 是否有宗教信仰
9. 婚姻状况
10. 子女状况
11. 有几个子女
12. 个人自理能力
13. 主要照顾者
14. 照顾者主要照护内容（多选）
15. 照顾者照顾时长___ 月
16. 收入来源
17. 个人收入
18. 家庭收入
19. 是否借款看病
20. 医保类型与报销比例
21. 报销比例请描述：
22. 长期居住地
23. 居住地距透析医院的距离
24. 当前透析治疗的医院级别 
第二部分：患者的病史
25. 吸烟史
26. 戒烟时长___ 年
27. 吸烟时长___ 年 ，每日___ 支
28. 饮酒史
29. 戒酒时长___ 年
30. 饮酒______  年，每日的饮酒量___ 两
31. 长期饮酒的类别
32. 传染病监测结果
33. 透析龄（透析治疗的总时长）______月
34. 透析的病因（原发疾病）
35. 肾功能衰竭的原因:
36. 透析的其他病因（原发疾病）:
37. 是否长期规律治疗，遵医嘱服药:
38. 首次透析时的诊断（查阅病例核查）
39. 伴发的疾病
40. 病史___年
41. 被告知需要透析治疗到实际开始透析治疗的时间 
42. 延迟透析的原因 
43. 首次透析选择的透析模式
44. 腹膜透析多长时间后转为血液透析：___ 月
45. 首次透析时的肌酐值______ umol/L
46. 首次透析时是否有尿 
47. 透析多长时间后，出现无尿___ 月
48. 首次透析时干体重（kg）请填写数字
49. 当前干体重（kg）请填写数字
50. 当前透析治疗的模式
51. HD治疗每周次数:
52. HDF治疗每周次数:
53. HD+HP治疗每周次数:
54. HD治疗频次___次/年
55. HDF治疗频次___次/年
56. HD+HP治疗频次___次/年
57. CVVHDF治疗频次___次/年
58. CVVHD治疗频次___次/年
59. DFPP治疗频次___次/年
60. DPMAS治疗频次___次/年
61. 其他治疗频次___次/年
62. 每次透析的时长：___ 小时/次
63. 生化检查检测频次：___次/年
64. 最近一次监测过的项目（多选）（请填写具体监测数值）
65. 病情变化时是否及时遵医嘱及时进行就医治疗检测
66. 透析治疗后，是否发生过感染
67. 感染的类型（多选）
68. 感染发生的次数___次
69. 感染发生后的处理措施
70. 是否发生过急诊透析的情况
71. 急诊透析的原因
72. 是否有不宁腿综合征
73. 是否有瘙痒发生
74. 请描述瘙痒程度：
75. 目前的服药种类
76. 日常是否进行锻炼
77. 日常锻炼的方式
78. 每周散步___ 次，每次___ 分钟
79. 每周慢跑___ 次，每次___ 分钟
80. 每周打太极拳___ 次，每次___ 分钟
81. 每周跳广场舞___ 次，每次___ 分钟
82. 每周其他运动___ 次，每次___ 分钟
第三部分 患者血管通路的使用情况
83. 首次透析使用的血管通路
84. 首次透析未建立动静脉内瘘的原因
85. 首次血管通路的位置：临时导管的位置:
86. 首次血管通路的位置：长期导管的位置:
87. 首次血管通路的位置：AVF/AVG的位置:
88. 血管通路建立的时间
89. 是否已经建立长期血管通路
90. 长期血管通路的类型
91. 长期血管通路的位置:长期导管的位置:
92. 长期血管通路的位置:AVF/AVG的位置:
93. 长期血管通路建立的时间
94. 首次透析至建立长期血管通路的时长______ 月 
95. 建立长期血管通路的手术次数______次
96. 长期血管通路使用的时长___ 月
97. 透析过程中是否改变过长期血管通路
98. 改变长期血管通路的时间
99. 改变为何种血管通路 
100. 改变后的血管通路位置:长期导管的位置:
101. 改变后的血管通路位置:AVF/AVG的位置:
102. 改变透析血管通路的原因是
103. AVF失功
104. AVG失功:具体原因: （请描述）
105. 长期导管功能障碍:
106. AVF成熟的时间
107. AVF成熟的判断方式（多选）
108. 第一次B超显示AVF血流量 ____ml
第一次B超显示AVF血管内径 ______mm
第一次B超显示AVF距皮下深度______ mm
109. AVF首次使用的时间
110. 首次AVF/AVG穿刺的方式
111. 首次穿刺的方向 ：
  • 向心穿刺
  • 离心穿刺
动脉端
静脉端
112. 穿刺血管距离瘘口的位置
静脉：___ cm 动脉：___ cm，静脉穿刺点与动脉穿刺点之间的距离：___ cm
113. 当前AVF/AVG的穿刺方式
114. 当前穿刺的方向
  • 向心穿刺
  • 离心穿刺
动脉端
静脉端
115. 穿刺针类型
116. 穿刺时是否进行疼痛评估
117. 穿刺时的疼痛评估方法
118. 穿刺时是否进行疼痛干预
119. 疼痛干预方式
120. 穿刺时您的疼痛感受是
121. 您对不同护士AVF穿刺的疼痛感觉是
122. 穿刺部位血管是否有扩张
123. 穿刺部位皮肤是否变薄
124. AVF血管是否形成血管瘤
125. AVF/AVG使用的时长（月）
126. AVF/AVG使用过程中是否出现过并发症
127. 并发症的类型
128. 感染发生次数：___次
129. 血肿发生次数：___次
130. 渗血发生次数：___次
131. 血栓发生次数：___次
132. 狭窄发生次数：___次
133. 动脉瘤样形成或扩张发生次数：___次
134. 血流量小于150ml/min发生次数：___次
135. 肢体肿胀发生次数：___次
136. 感染并发症发生后的处理方法：
137. 血肿并发症发生后的处理方法：
138. 渗血并发症发生后的处理方法：
139. 血栓并发症发生后的处理方法：
140. 狭窄并发症发生后的处理方法：
141. 动脉瘤样形成或扩张并发症发生后的处理方法：
142. 出现内瘘狭窄/血栓，首次干预的时间是内瘘术后
143. 最近一次B超显示AVF血流量___ ml
最近一次B超AVF血管内径___ mm
最近一次B超AVF距皮下深度___ mm
144. AVF/AVG是否出现过闭塞
145. AVF/AVG闭塞的原因
146. AVF/AVG介入处理的次数
147. 因处理AVF/AVG并发症所产生的经济费用_________  元
148. 拔针后多长时间松开止血带（止血时间）___ min
149. 松开止血带后是否发生过再出血
150. 是否因再出血返回医院再次就诊
151. 您会经常清洗AVF侧肢体吗?
152. 如果会，您多久清洗一次?
153. 清洗具体时间为（天）
154. 您清洗的方法是?（多选）
155. 如果不会，不清洗AVF侧手臂的原因是（多选）
156. 您知晓内瘘居家护理的内容吗?
157. 居家对内瘘的护理的方法有（多选）
158. 您是通过哪些渠道知晓这些内容的?（多选）
159. 您认为内瘘成熟以后还需要做功能锻炼吗?
160. 内瘘成熟后是否继续在做功能锻炼
161. 您想要了解的内瘘护理知识有（多选）
162. 长期导管的日常维护方式（可多选） 
163. 居家导管维护的方法
164. 居家导管维护时皮肤清洁的方法 
165. 居家导管维护时的皮肤清洁剂
166. 居家导管维护的周期
167. 使用过程中，有无并发症发生
168. 导管并发症的类型
169. 管头破裂的处理措施
170. 导管相关性感染的程度
171. 导管相关性感染的处理措施
172. 导管相关性感染的处理措施 
173. 导管堵塞，血栓形成的处理措施
174.  溶栓的次数：______次/周
175. 溶栓方案： （请描述）
176. 因处理导管并发症所产生的经济费用______元/次
自费______ 元/次，
医保报销______ 元/次
177. 您经常清洁皮肤吗?
178. 包括置管侧肢体与置管周围皮肤吗?
179. 您清洁皮肤的周期是
180. 清洁皮肤时，需要他人协助吗？
181. 您不清洁皮肤的原因是
182. 联系方式（本信息仅用于医疗随访，严格保密）
家庭住址：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
联系电话：______________________________             
183. 患者结局
184. 死亡原因:
185. 死于何种心脑血管疾病:
186. 死于何种感染:
187. 死于何种其他原因:
更多问卷 复制此问卷