尊敬的老师：
您好！本问卷旨在了解您近期的心理状态，结果仅用于调查。请您根据过去2周内的真实感受回答以下问题，在最符合您的选项一栏划上“√”。答案无对错之分，您的如实填写对我们至关重要。感谢您的支持！
1.能集中精力于你所做的任何事情吗？
2.由于焦虑而失眠。
3.感到对事物发挥作用了吗？
4.感到对事物能做出决定吗？
5.一直感到精神紧张。
6.感到不能克服困难。
7.能喜欢日常的活动吗？
8.能不回避矛盾吗？
9.感到不高兴和抑郁。
10.对自己失去信心了吗？
11.认为自己是一个没有价值的人。
12.总的来看，感到适度的愉快吗？