学生信息收集表
1.填写前,请先准备好
户口本
;
2.请认真、准确填写,以提交完成为准;
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 目前所在年级
初一
初二
初三
4. 班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
5. 学生身份证号
6. 请选择民族(与户口本一致)
请选择
7. 政治面貌
群众
共青团员
8. 学生户籍地址
9. 学生现居住详细地址
10. 是否为农村留守儿童
是
否
11. 农村留守儿童监护人
祖父母、外祖父母
其他亲朋
12. 学生来源所属类型
本辖区户口(三对口)
随迁子女
本区其他街镇
13. 学生是否为农村户口
是
否
14. 学生是否为随迁子女
是
否
15. 随迁子女类型
本省其他区县迁入
省外迁入
16. 学生是否为进城务工随迁子女
是
否
17. 进城务工随迁子女所属类型
本省其他区县迁入
省外迁入
18. 监护人1姓名
19. 监护人1手机号
20. 监护人1户口所在地具体地址
21. 学生与监护人1关系
父亲
母亲
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
22. 监护人2姓名
23. 监护人2手机号
24. 监护人2户口所在地具体地址
25. 学生与监护人2关系
父亲
母亲
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
26. 是否为寄宿生
是
否
27. 是否残疾儿童(有残疾证才算)
是
否
28. 残疾类型
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
29. 上课方式
送教上门
随班就读
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