带状疱疹患者艾灸疗法依从性调查问卷

 尊敬的患者：
          您好！我们是护理学专业的实习学生，现开展“带状疱疹患者接受艾灸疗法的依从性现状及影响因素分析”相关研究。此问卷旨在了解您对艾灸疗法的接受情况及不依从原因，所有数据仅用于学术研究，将严格保密您的个人信息。问卷填写约需5-10分钟，请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.您的文化程度：
4.您的医疗费用支付方式：
5.您确诊带状疱疹后，首次接受艾灸疗法的时间：
6.您本次带状疱疹治疗中，是否同时接受其他疗法（如药物、理疗）：
二、艾灸疗法认知与接受度
1.接受艾灸前，您对艾灸疗法的了解程度：
2.您最初同意接受艾灸疗法的主要原因（可多选）：
3.您对艾灸疗法治疗带状疱疹效果的预期：
4.总体上，您对艾灸疗法的接受程度：
三、艾灸疗法依从性现状
1.您是否按照医护人员制定的艾灸方案完成全部疗程？
2.若未按方案完成，您中断/减少艾灸次数的主要阶段是：
3.过去1个月内，您因自身原因（非医护人员调整方案）错过艾灸治疗的次数：
4.艾灸治疗期间，您是否主动向医护人员反馈感受（如灼热、不适）或疑问：
四、艾灸疗法不依从影响因素
1.若您存在不愿意艾灸治疗情况，主要原因有哪些（可多选，若完全愿意选“无”）：
2.若您“不相信艾灸疗效”，判断依据是（可多选）：
3.若您“担心烫伤”，主要顾虑场景是（可多选）：
4.若您“觉得费用高”，具体顾虑是（可多选）：
五、提高艾灸依从性的需求与建议
1.您希望医护人员通过哪些方式增强您对艾灸的信任（可多选）：
2.为方便您接受艾灸治疗，您希望医院提供哪些支持（可多选）：
21. 3.对于改善带状疱疹患者艾灸治疗体验，您的具体建议是：______
4.若医护人员进一步解答您的疑问并提供相应保障（如防烫伤措施），您是否愿意继续接受艾灸治疗：
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您早日康复！
更多问卷 复制此问卷