健康小贴士
尊敬的受访者,您好!这份问卷旨在了解您的身体状况,以便更好地关注您的健康。请您根据自身实际情况填写,感谢您的配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
3. 您是否有长期居住在一起的子女
是
否
4. 您目前患有以下哪些慢性疾病(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
慢性胃炎
其他,请注明
5. 您是否定期进行体检
每年一次
每两年一次
每三年及以上一次
从未体检过
6. 您最近一次体检距今的时间
3个月内
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
7. 请对您目前的身体状况在以下方面进行评价(1分表示很差,5分表示很好)
1分
2分
3分
4分
5分
睡眠质量
食欲情况
体力状况
精神状态
免疫力
8. 您日常生活中是否有以下不良习惯(可多选)
吸烟
饮酒
缺乏运动
饮食不规律
熬夜
高盐饮食
高糖饮食
其他,请注明
9. 您每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
10. 您认为自己的生活自理能力如何(0分表示完全不能自理,100分表示完全自理)
完全不能自理(
0
)
完全自理(
100
)
11. 您是否有购买商业健康保险
是
否
12. 您目前有没有在服用什么药品?
未曾服用
服用慢性病药品
保健品
13. 您认为自己目前身体状况存在哪些主要问题?希望得到哪些方面的健康支持?
14. 请分享一下您在保持身体健康方面有哪些经验或做法?
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