减重调研问卷（大连市中心医院）

基本信息一

1. A1.1 工作人员姓名
2. A1.2 调查地点
3. A2.2 性别
4. A2.3 联系方式
您的联系电话1
联系人/家属姓名
联系人/家属电话
5. A2.4 受访者基本信息
姓名
年龄（周岁）
6. A2.4.1  是否正在使用减肥药物
7. A2.6 身高
8. A2.7 体重

基本信息二

9. 民族
请选择
10.
居住地：_________省    _________市_________县/区
11. 您的住址为
12. 职业
13. 学历
14. 您最常与谁住在一起
15. 您的家庭人口数（算上您）
16. 家庭共同居住人总年收入

生活习惯

17. B1 您是否吸烟
18. 每日吸烟多少根
19. 初次吸烟年龄
20. 习惯性吸烟多少年了？
21. 您在家庭或工作场所是否被动吸烟？（被动吸烟：吸入别人喷出的烟雾每周至少1天，每次达15分钟以上）
22. B2 您目前是否饮酒
23. 您每次饮酒的量是多少“标准杯”？（标准杯：600毫升啤酒计为2个标准杯；1两白酒计为2个标准杯）
24. B3.1 您现在的主食以什么为主？
25. B3.2 您每天平均吃多少主食，单位为两（50克，约一拳头大小的主食）
26. B3.4 您家平时做菜最常用的油是
27. B3.5 您的口味主要是什么？
28. 食物频率问卷-您在过去3个月内是否经常食用：
  • 几乎每天吃
  • 不是每天，但每周至少吃一 次
  • 不是每周，但每月至少吃一 次
  • 不是每月，但有时吃
  • 很少吃或从不 吃
新鲜水果
新鲜蔬菜
肉类
鱼等水产品
蛋类
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
大蒜（蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等）
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
菌藻类（蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等） 
维生素（A/C/E/钙片等）或保健品
药用植物（人参/黄芪/枸杞子/当归等）
茶
29. 平均每日咖啡饮用量（毫升）：
30. 平均每日含糖饮料饮用量（毫升）：

饮食习惯

31. 一天中进餐次数？
32. 您每餐都定时定量吃吗？
33. 您那顿饭吃的最多？
34. 吃饭时，您一般吃几分饱？
35. 目前每周引用含糖饮料的频率？
36. 您是否经常餐后吃零食？
37. 每周吃宵夜次数？
38. 每周吃早饭的次数？
39. 进餐速度快慢
40. 目前每周点外卖的频率？
41. 碘的摄入情况
食盐来源：
42. 进食食盐情况：
43. 日常进食海带、紫菜、虾皮情况：
44. 您目前是否正在服用含碘药物（可多选）

肠道健康与菌群相关情况

45. 您目前是否长期服用益生菌/益生元补充剂？（如妈咪爱、思连康、培菲康、金双歧等）
46. 您服用的益生菌/益生元补充剂的名称是_________
药物剂量（单次剂量、频率）：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）：___
近3个月是否规律服药：___（是或否）
47. 您是否常摄入发酵食品（如酸奶、泡菜、豆豉、大酱等）？
48. 大便性状（Birstol分型）：请回忆您近1个月内最常见的大便形态，并勾选：
49. 排便频率？

电子屏幕使用情况

50. 平均每天看手机的时间（小时）
51. 平均每天使用电脑的时间（小时）
52. 平均每天看电视的时间（小时）
53. 您是否在进餐时有看手机/电视/平板电脑的习惯？
54. 您是否在临睡觉前1小时内使用电子屏幕（包括手机、平板、电脑等），并持续使用10分钟以上

国际体力活动问卷

以下问题是关于在过去七天，您用在体力活动的时间。但是请您只计算每次持续10分钟或10分钟以上的活动。就算您觉得自己平时很少活动都不要紧，只要您尽量回答所有的问题。您可以想一下您在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和您业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。

55. B4.1 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动 (提重物、工地建筑、挖掘、打篮球、游泳、跑步、快速骑车等）  
56. 在过去七天里面，平均每天您做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动？
平均每天_________小时_________分钟
如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间进行剧烈的活动？
过去7天总共_________小时_________分钟
57. B4.2 最近7天内，您有几天做了中等强度的体育活动 (提轻物、拖地，擦窗，缓步跑，打乒乓球，打高尔夫球，耍太极等，但不包括步行）
58. 在过去七天里面，平均每天您做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动？
平均每天_________小时_________分钟
如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间进行中等强度的体力活动？
过去7天总共_________小时_________分钟
59. B4.3 最近7天内，有多少天你持续步行了十分钟或以上？请包括任何形式的步行。包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。
60. 在过去七天里面，平均每天您用了多少时间步行？
平均每天_________小时_________分钟
如果受访者因步行持续的时间没规律而无法作答，则问您在过去7天共用了多少时间步行？
过去7天总共_________小时_________分钟
61. B4.4 最近7天内，工作日您有多久是坐着的？包括您工作时、在家里以及您休闲时用于坐的时间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为睡觉而躺下）但清醒的时间。
坐_______天，每天___小时___分钟
62. 月经史是否涉及
63. C1.1 您月经初潮年龄（岁）
64. C1.2 您青年时月经周期：______天，经期：______天
65. C1.3 您青年时月经是否规律
66. C1.4 您是否绝经
67. 若未绝经，则
最近一次月经时间：______ 年______ 月___日，过去1年月经是否规律：______
68. 若已绝经，则

绝经年龄___岁，最后一次月经时间距今______年/______月，是否自然绝经：______
69. 非自然绝经时填写：手术原因_________    手术名称_________   手术时间____________
70. C1.5 最近一段时间，是否有下列更年期症状（可多选）
71. C2.1出生体重
72. C2.2 哺乳方式（受试者本人）
请选择
73. C2.3 您出生时是否自然分娩
请选择
74. C2.4 您母亲在怀您的时候，体重情况是？
75. 婚姻状况
76. C3.1 结婚年龄
77. C3.2 生育状况
生育几个孩子
顺产几个孩子
剖宫产几个孩子
自然流产（次）
人工流产（次）
巨大儿（超过8斤）生育史
妊娠糖尿病
妊娠高血压
现在是否在怀孕或哺乳

发育史

78. 女性填写
乳房发育年龄：___
月经初潮年龄：___
79. 男性填写
变声年龄：___
胡须/腋毛明显生长年龄：___
80. 您在儿童及青春期体重情况
81. 您的超重/肥胖起始年龄：
82.
您的成年后体重：
最高体重：___kg（发生于___周岁时）
最低体重：___kg（发生于___周岁时）
83. 您的体重显著变化是否有特定诱因？
84. 既往尝试过的减重方式
85. 若尝试过减重，减重是否有效果？

既往史【如您患有相关疾病，请勾选，并填写诊断时的年龄数字（周岁）】

86.

内分泌系统：

87.

心脑血管系统

88.

消化及泌尿系统

89.

呼吸系统

90. 生殖系统
91. 恶性肿瘤/癌症
92. 其他疾病
93. 用药情况
94.

D1.1 既往诊断糖尿病

95. D1.2 糖尿病确诊时间，请精确到年-月，填写格式为201106
96. D1.3 有无明确的糖尿病前期病史，并填写最近一个月最近一次检查糖耐量情况，属于哪一类
97. D1.4 糖尿病前期确诊时间，请精确到年-月，填写格式为201106
98. D1.5 近3月（包括今天）是否使用过降糖药物，包括胰岛素注射
99.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。

降糖药物名称1：___
药物剂量（单次剂量、频率）1：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）1：___
近3个月是否规律服药1：___（是或否）

降糖药物名称2：___
药物剂量（单次剂量、频率）2：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）2：___
近3个月是否规律服药2：___（是或否）

降糖药物名称3：___
药物剂量（单次剂量、频率）3：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）3：___
近3个月是否规律服药3：___（是或否）
100. D1.6 糖尿病合并危险因素评估
101. D1.8 近3月（包括今天）是否使用减重用药
102.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。

减重药物名称1：___
药物剂量（单次剂量、频率）1：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）1：___
近3个月是否规律服药1：___（是或否）

减重药物名称2：___
药物剂量（单次剂量、频率）2：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）2：___
近3个月是否规律服药2：___（是或否）

减重药物名称3：___
药物剂量（单次剂量、频率）3：___（如：每次0.5克，每天3次；注：0.5克=500毫克）
服用时长（年或月）3：___
近3个月是否规律服药3：___（是或否）
103. D1.9 您1个月前的体重：_________kg，近1个月体重波动增加、减少、维持不变、还是不清楚：_________
近1个月体重波动：_________kg

手术、过敏史

104. E1 有无手术史
105.
此部分若您没有相关情况，填“无”即可。

手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）1：___
手术部位1：___
手术名称1：___

手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）2：___
手术部位2：___
手术名称2：___

手术时间，请精确到年-月（填写格式为201106）2：___
手术部位2：___
手术名称2：___
106. E2 有无过敏史
107. 过敏原：_________    
过敏表现：____________
108. F1 您的家庭成员【外祖父母（姥姥、姥爷）、祖父母（爷爷、奶奶）、父母、父母的兄弟姐妹，兄弟姐妹，子女】是否患有下列疾病（可多选）
109. H1.1 家庭中哪些成员患有高血压（可多选）
110. H1.2 家庭中哪些成员患有冠心病（可多选）
111. H1.3 家庭中哪些成员患有糖尿病（可多选）
112. H1.4 家庭中哪些成员患有脑卒中（可多选）
113. H1.5 家庭中哪些成员患有血脂异常（可多选）
114. H1.6 家庭中哪些成员患有非酒精性脂肪肝（可多选）
115. H1.7 家庭中哪些成员患有肝炎（可多选）
116. H1.8 家庭中哪些成员患有恶性肿瘤（可多选）
117. H1.9 家庭中哪些成员患有阿尔兹海默症（老年痴呆）家族史（可多选）

精神心理状况评估

抑郁症筛查量表（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）

指导语： 在过去的两周里，您被以下任何问题所困扰的频率有多高？

118. 做任何事情都提不起劲或没有乐趣
119. 感到情绪低落、沮丧或绝望
120. 难以入睡、夜里易醒或睡眠过多
121. 感觉疲倦或没有活力
122. 食欲不振或吃得太多
123. 觉得自己很糟，或认为自己是个失败者，或让自己和家人失望
124. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视
125. 说话或行动迟缓到别人能轻易察觉？或正好相反——烦躁不安或坐立不安，动来动去的情况比平常多
126. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）

指导语： 在过去的2周里，您被以下任何问题所困扰的频率有多高？

127. 感到紧张、焦虑或烦躁
128. 无法停止或控制担忧
129. 对各种各样的事情担忧过多
130. 很难放松下来
131. 由于不安心情而无法安坐
132. 变得容易烦恼或易怒或让自己和家人失望
133. 感觉好像有什么可怕的事情会发生

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题:

134. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是____________。（24小时制，如22：30、0：00、1：00等）
135. 近1个月，从上床到入睡通常需要____________分钟。
136. 近1个月，通常早上起床时间是____________。（24小时制，如6：30、7：00等）
137. 近1个月，每夜通常实际睡眠____________小时，（不等于卧床时间；填空示例：6.5、7等）
138.

您认为自己是一个经常“熬夜”的人吗？

139.

在过去一个月，平均每周有几天您会熬夜？

140.

您熬夜的主要原因通常是什么？

141. 近1个月，您是否习惯性早起？

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

142.

入睡困难(30分钟内不能入睡)

143.

夜间易醒或早醒

144.

夜间去厕所

145.

呼吸不畅

146.

咳嗽或鼾声高

147.

感觉冷

148.

感觉热

149.

做恶梦

150.

疼痛不适

151.

其他影响睡眠的事情

152. 如有，请具体说明
153. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
154. 近1个月，您用药物催眠的情况:
155. 近1个月，您常感到困倦吗?
156. 近1个月，您做事情的精力不足吗?

Epworth嗜睡量表（ESS）

指导语：请回答在下列情况下，您打瞌睡或入睡的可能性（请注意不要与感觉疲劳相混淆）。您的回答应基于您最近1个月的日常生活。请根据下面情况选择最适合您的结果：

可能瞌睡的八种情况：

157.

坐着阅读时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

158.

看电视时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

159.

在公共场合坐着不动时（如在剧院或开会）

（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

160.

连续乘车1小时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

161.

如条件允许，下午静卧休息时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

162.

坐着与人交谈时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

163.

午餐未饮酒，饭后静坐时（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

164.

开车等红绿灯或遇堵车停几分钟时

（注：0 = 从不打瞌睡；1 = 轻微瞌睡；2 = 中度瞌睡；3 = 重度瞌睡）

清晨型和夜晚型自评量表

指导语：请根据下面情况选择最适合您的答案

165. 如果您仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天的时间，您希望什么时间起床?
166. 如果您仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划夜晚的时间，您希望什么时间去睡觉?
167. 如果您不得不在清晨的某个时刻起床,您会多么地依赖闹钟唤醒您?
168. 如果环境条件适宜，您在清晨能容易地起床吗?
169. 清晨起床后的半小时内,您有多么的清醒?
170. 清晨起床后的半小时内,您的食欲怎么样?
171. 清晨起床后的半小时内,您觉得自己的精神如何?
172. 假设您决定开始锻炼您的体魄，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一小时，而且早上7-8点是最佳时间。如果仅需考虑您自己的生活习惯，您认为您的表现会怎样?
173. 如果第二天您没有任何约会,您会在什么时间去睡觉?
174. 您会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠??
175. 假设您希望在一项很难，而且持续两个小时的测验中有最佳表现。如果您能完全自由地计划白天的时间，而且仅需考虑你自己的生活习惯，你会选择以下四个考试时间中的哪一个?
176. 如果您在晚上11点去睡觉，当时你有多么的疲倦?
177. 假设因为某些原因,您将比平时迟几个小时去睡觉,但又不需要在第二天清晨的任何特定时间起床,您最可能出现以下哪种情况?
178. 假设因为值夜班,您不得不在清晨4-6点保持清醒,而第二天您没有任何约会。以下哪种选择最适合您?
179. 假设您不得不进行两小时繁重的体力活动,如果您能完全自由地计划白天的时间,而且仅需考虑您自己的生活习惯,您会选择以下哪一个时间?
180. 假设您决定开始剧烈的体育锻炼,一个朋友建议您应一周进行两次运动,每次一小时,而且夜晚10-11点是最佳时间。如果仅需考虑您自己的生活习惯,您认为您的表现会怎么样?
181. 如果您能选择自己的工作时间,设想您每天工作5个小时(包括小休时间),这项工作是很有趣的,并会依据工作结果来付酬金,您会选择以下哪五个连续钟头呢?
182. 一天中的什么时间是您的最佳时间呢?
183. 人可分为“清晨”型和“夜晚”型,您认为您自己属于哪一种类型?
184. 我有固定的工作时间表（这包括例如家庭主妇或家庭主夫）：
185. 我每周工作几天
186. 您的睡眠时间是否在工作日和周末休息日有所不同
187. 您睡眠时是否有较亮的灯光
188. 您睡眠时是否有噪音

工作日（请使用24小时）

189. 我上床睡觉的时间是 ______ 点。（0点-24点）
190. 我实际准备入睡的时间是 ______ 点。（0点-24点）
191. 我入睡需要 ______ 分钟。
192. 我睡醒时间是 ______ 点。（0点-24点）
193. 我用多长时间起床。（分钟）
194. 我在工作日是否使用闹钟。
195. 我在闹钟铃声响起之前起床。

休息日

196. 我上床睡觉的时间是 ______ 点。（0点-24点）
197. 我实际准备入睡的时间是 ______ 点。（0点-24点）
198. 我入睡需要 ______ 分钟。
199. 我睡醒时间是 ______ 点。（0点-24点）
200. 我用多长时间起床。（分钟）
201. 休息日平均睡眠时间（小时）
202. 我几点起床取决于我的闹钟几点响（0点-24点）
203. 在休息日，我无法自由选择睡眠时间的特殊原因：

工作详情

204. 在过去 3 个月中，我是否一名轮班工作者。
205.

我通常的工作时间开始于几点（0点-24点）

206.

我通常的工作时间结束于几点（0点-24点）

207. 工作日睡眠平均时间（小时）
208. 我的工作时间表
209. 我通勤上班的方式
210. 我上班的通勤时间需要多久分钟
211. 我下班的通勤时间需要多久分钟

户外时间

212. 工作日，我在户外度过的时间大概有几个小时（h）
213. 休息日，我在户外度过的时间大概有几个小时（h）

环境刺激物

214. 您的工作环境是否经常接触有害气体？（如工厂、汽车维修厂、各种制造厂等）
215. 您的生活环境是否经常接触汽车尾气、工业排放气体等？
216. 您所在的小区及周围绿化面积？
217. 您所在的小区附近是否有噪音较大的飞机场、高速公路、长期施工工地、火车线路等？
218. 您近3个月内是否搬入新装修的住所或办公室？
219. 您是否经常使用塑料容器盛装食物（如微波加热、存放热食）？
220. 您是否经常使用化妆品或个人护理产品（如香水、指甲油、染发剂、身体乳等）？
221. 您是否经常接触收银小票（热敏纸）？
222. 您是否经常食用罐头食品？
223. 您是否经常使用杀虫剂/除草剂（家庭或职业暴露）？
224. 您是否经常饮用瓶装水或使用一次性塑料水瓶？

感谢您的答题，祝您身体健康！顺心如意！

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