独自一人居住老人突发生命危机风险排查表[复制]

1、片区
2、社区
3、姓名
4、性别:
5、服务对象类别
6、摸查日期:
一、基本情况风险性评估
7、年龄因素
8、独居时长(此处独居是指独自一人居住且没有保姆)
二、基础健康情况风险性评估

9、是否患有冠心病、糖尿病、高血压等慢性基础病

10、是否有跌倒史或晕倒史(近1年内)

11、能否自主完成进食、如厕、穿衣等日常活动

12、视力/听力是否正常

三、应急能力风险性评估

13、是否随身携带紧急联系电话/求助设备(如智能手环、紧急呼叫器)

14、突发不适时能否自主拨打求助电话

15、家中是否储备常用急救药品(如硝酸甘油)且在有效期内

16、是否知晓附近医院地址及前往路线

四、居住安全风险性评估

17、家中通道是否畅通(无杂物堆积、无地面湿滑 /凸起)

18、卫生间是否容易滑倒

19、夜间照明是否充足(如床头灯、走廊感应灯)

20、电气是否安全

21、燃气是否安全
五、社会支持风险性评估

22、每周是否有家人/朋友/社区人员上门或电话探访

23、是否享受社区居家养老服务(包括定期康复训练、生活照料、日间托管、家庭养老床位服务)

24、邻里之间是否有相关支持

25、距离最近医院/社区卫生服务中心的路程是否超过15分钟

六、认知与精神状态评估

26、是否存在记忆力下降(如忘记服药、找不到常用物品)

27、是否有独居焦虑、抑郁等情绪问题

28、能否清晰辨别危险场景(如燃气泄漏、电器故障)

六、总体评估结果
风险判定结果
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