南宁市五一路小学三（1）班学生心理健康状况排查表
请阅读以下十七个题项，根据自身情况在题项右边的空白格中作答，符合自身情况请填“是”，不符合自身情况请填“否”。
1. 班级
2. 学生学号
3. 家长姓名
4. 填写时间
5.
是否留守学生
是
否
6.
是否家庭不完整
是
否
7.
是否被医院诊断为抑郁症
（包括抑郁状态）
是
否
8.
是否被医院诊断为强迫症
是
否
9.
是否被医院诊断为焦虑症
是
否
10.
是否被医院诊断为神经衰弱
是
否
11.
是否被医院诊断为恐怖症
是
否
12.
是否被医院诊断为精神病性障碍
是
否
13.
是否被医院诊断为人格障碍
是
否
14.
是否被医院诊断为反应性精神障碍
是
否
15.
是否被医院诊断为心理生理障碍
是
否
16.
是否被医院诊断为其他精神疾病
是
否
17.
是否有自杀倾向
或行为
是
否
18.
对自杀倾向或行为干预是否成功
是
否
19.
是否有严重自伤、自残行为
是
否
20.
是否有严重暴力行为
是
否
21.
是否遭遇家庭暴力
是
否
22.
备注（若有其他情况，请补充）：
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