小学生心理健康普查问卷
亲爱的同学们:为了能够帮助你了解自己的心理状态,提升自己的心理素质,以及后期更好地给你提供建议和帮助,特进行本次调查。这个测验是调查你的心情和感受的,与学习成绩无关,答案也没有好坏之分,就是你当下最真实的感受。 ①请按照你平时所想的如实回答。 ②每一问题都要回答,但只能选择一个答案,难以决定时,请选与你最接近的答案。 ③回答时间没有限制,但还请尽快作答。
个人信息
1. 年级、班级(填写格式示例:
六(1)班
)
2. 姓名:
3. 性别:
男
女
4. 是否是独生子女
是
否
心理状态
5. 你到学校的心情是?
一般
愉快
不愉快
有时候愉快有时候不愉快
6. 你对自己目前的心理状况评价
(绿灯)处于健康状态
(黄灯)处于健康不良状态
(红灯)处于不健康状态
7. 心情不好时,你第一时间想告诉谁?
老师
朋友
家长
谁都不说
8. 当你受到委屈时,你会怎样?
独自生气
与人争辩
为自己辩解
乱扔东西
9. 与新朋友在一起玩,你会如何做?
主动邀请
只顾自己玩
不好意思
10. 爸爸妈妈回家晚了会感到不安?
是
否
11. 考试成绩不好时,是否总会提心吊胆
是
否
不一定
12. 当别人不小心踩到你一脚时,你会怎样做?
要求对方道歉
原谅他
反回来踩他
骂对方
就好像没发生
13. 生活中如何对待小动物
捉弄
喜欢
不伤害
伤害
14. 在学校搞清洁卫生时,你会怎样做?
老师在认真做,老师不在不认真
边做边玩
认真做
不做怕罚,只好做
15. 对学校班级的纪律常规要求,你是如何做的?
老师在就遵守
自觉遵守
经常违规
有时违规
16. 做作业时,你是怎样的状态?
认真做
磨磨蹭蹭
喜欢做
不喜欢做
17. 课堂上老师提问
马上回答
想一会再回答
等别人答
老师抽问才答,一般不回答
18. 和同学在一起,你感到
快乐
一般
不合群
孤独
自卑
19. 做事不成功时,你是
不服气,再做
总结教训
请别人帮助
不再做
20. 竞选干部时
我能行努力争取
当班干部要多做事
无所谓
不愿当
我不行
21. 一碰到难题,我就需要别人的帮助
完全就是我
比较像我
不清楚
比较像
完全不像
22. 遇到伤心的事情,我会连续难过好几天。
完全就是我
比较像我
不清楚
比较不像
完全不像
23. 我觉得爸爸妈妈不理解我。
是
否
一般
24. 没有人跟我一起玩。
是
中等程度
否
25. 需要帮助时,我无人可找。
一直如此
多数如此
中等程度
一般没有
绝非如此
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