回归社会调查问卷
1. 性别：_________ 年龄：___岁
出狱时间：____________
2. 当前居住：____省_____市/县
3. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 子女情况
无
有
5. 家庭成员是否知晓您的病情
是
否
6. 家庭成员的态度
支持
一般
排斥
断绝联系
7. 您过去是否具有吸毒史
有，但已戒断
有，未完全戒断
无吸毒史
8. 出狱后是否持续进行HIV抗病毒治疗？
是
否
9. 获取抗病毒药物的途径
疾控中心免费发放
定点医院开具
自费购买
其他
10. 近期CD4细胞计数和病毒载量情况（大致范围）：
11. 除了HIV，是否患有其他疾病（如结核、肝炎等）或身体残疾？
无
有（请说明）
12. 是否仍有应对毒品的困扰？
无
有（请描述）
13. 当前主要的身体健康困扰有哪些？（可多选）
药物副作用
机会性感染
慢性疼痛
营养不良
戒毒后的身体不适
其他
14. 出狱后获得过哪些医疗支持或健康服务？（可多选）
专业医疗机构定期治疗随访
疾控中心的咨询与管理
社区健康讲座或筛查
美沙酮维持治疗等戒毒相关服务
几乎没有
其他
15. 您目前的居住情况是？
自有住房
租住房屋
借住亲友家
救助站或临时安置点
无固定住所
16. 您的主要生活来源是（可多选）
自主创业
家庭支持
低保
临时救助
打零工收入
残疾津贴等其他补助
无稳定来源
17. 您认为当前最迫切的生活需求是什么？
稳定的住所
足够的生活费
专业的医疗护理
日常照料（行动不便）
其他
18. 您与家人的关系如何？
融洽，获得关心和支持
一般，保持联系但帮助有限
紧张，存在矛盾和歧视
基本无联系
19. 您的社交圈主要是？（可多选）
家人
以前的毒友
其他HIV感染者
社区工作人员/志愿者
基本无社交
其他
20. 您是否因HIV感染或犯罪经历而遭受过明显的歧视？
是（请简述场合或经历）
否
不确定
21. 您目前能否便捷地获得以下社区或社会资源？（可多选）
社区矫正机构的帮扶
司法所的法律援助
残联的帮助
民政部门的救助（低保、临时救助等）
疾控中心的健康服务
社会组织（如“黄丝带”帮教等）的支持
不清楚当地有哪些帮助
难以获取帮助
22. 如果有社区矫正或安置帮教，请问有哪些措施？（可多选）
定期报到与思想汇报
法治教育学习
心理辅导（如“心灵护航”）
就业技能培训
就业招聘信息提供或岗位推荐
生活困难援助
其他
23. 您觉得这些帮扶措施对您是否有帮助？
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
完全没有帮助
说不清
24. 您对当地社区帮扶政策的了解程度如何？
非常了解
了解一些
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
25. 您在申请或接受帮扶过程中遇到的主要障碍是什么？（可多选）
申请流程太复杂
不了解政策信息
担心暴露身份遭歧视
觉得帮助力度不够，解决不了根本问题
部门之间推诿扯皮
其他
26. 您对未来生活的打算是什么？
积极找工作，稳定生活
先调理好身体
学习一门新技术
走一步看一步
比较迷茫，没有打算
其他
27. 您最希望社会或社区为您提供哪方面的帮助？请具体说明。
28. 建议监狱在HIV罪犯服刑期间提供什么样的帮扶内容？
29. 对于改善对有吸毒史的HIV罪犯回归社会的帮扶工作，您有什么建议？
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