GD项目：青少年心理健康测评（基线）[2025]

指导语：您将要进行的是青少年心理健康测评，一共包含三个部分。问题的答案没有对错之分。请务必仔细阅读，并尽可能完成所有题目。请如实填写，我们绝对为你保密。谢谢您的合作！ 

第一部分 一般情况

1.您的姓名:
2.性别:
3.实足年龄：岁
7.居住地:
8.居住类型:
9.主要监护人:
10.父母婚姻情况:
11.独生子女:
12.在班中的学业成绩:
13.家庭人均月收入:
14.我的吸烟情况
15.我的饮酒情况
16.我使用过某些类型的毒品，如“K粉”、“冰毒”、“摇头丸”或者“笑气”等
第二部分 游戏相关情况
1.您第一次接触游戏是几年前
2.最近一年，您玩游戏的频率是每周几天
3.最近一年，您平均每天玩游戏的时间为几小时
4.最近一年，您一般在什么时间玩游戏
5*.最近一年，您主要使用的游戏是
6*.最近一年，您的游戏账号段位/等级是
7.最近一年，您平均每月在游戏里中投入的金钱为多少元
8.最近一年，您投入的金钱主要花费在
9.您觉得游戏中的随机活动（如抽卡和开箱等）
10*.最近一年，您主要在 平台进行游戏
11*.最近一年，您主要在 场所进行游戏
12.最近一年，您平均每天观看游戏相关的视频和直播（包括电子竞技相关）的时间是
13.最近一年，您是否在一些平台（如游戏论坛、社交媒体）与其他玩家交流
视觉模拟量表
（量表是一条0-100的直线，0表示“完全没有”，100表示“非常强烈，简直无法忍受”。请在这条线相应位置做标记）

1.通常大部分时间，您玩游戏的想法或冲动如何？

完全没有(0)
非常强烈(100)

2.当想玩游戏最强烈，您玩游戏的想法或冲动如何？

完全没有(0)
非常强烈(100)

青少年网络游戏评估量表

指导语：以下20个题目是为了了解网络游戏对您的学习及生活方面的影响。请仔细阅读，并根据自己在过去 12个月中的实际情况进行作答： 

1*.因为玩网络游戏，我的兴趣爱好发生了改变（如:原本爱好运动，现在爱好与网络相关的活动）
2*.我会欺骗家人或者老师，掩盖自己玩网络游戏的真实时间
3*.因为玩网络游戏，与从前相比，我对其他的活动减少了兴趣（如:线下会见朋友、陪伴父母）
4*.我需要不断打破记录(或过关)来取得向往的兴奋(或想成为高手或游戏中的强者
5*.我曾想办法减少自己玩网络游戏的时间但却没有效果
6*.即使不在玩网络游戏的时候，与游戏相关的内容也会出现在我的脑海中
7*.实际上我花费在网络游戏上的时间比承诺其他人的多
8*.由于我频繁的玩网络游戏，我在学校会遇到麻烦（如:学习成绩下降、课上无精打采）
9*.我觉得我无法控制自己玩网络游戏的时间
10*.我冒着失去重要友谊或家庭关系不和的风险玩网络游戏（如:因频繁的玩网络游戏与朋友减少联系、或与父母发生冲突）
11*.当有人打扰我玩网络游戏时，我会感到不耐烦甚至生气
12*.当没有打破记录(或者没过关)时,我觉得下一次就会成功
13*.我会因为上网而忽略自己本来要做的事情（如:原本计划做作业，但因为玩网络游戏而推延）
14*.当无法玩网络游戏时，我会感到烦躁或不开心
15*.我会计划着下一次玩游戏的时间或内容
16*.家人会和我抱怨，因为我玩网络游戏的时间超过了他们的预期
17*.由于我频繁的在线游戏，现实生活中的朋友与我逐渐减少了联系
18*.当无法玩网络游戏时，我会感到不安、紧张
19.在我玩网络游戏时，我很投入，常常忘记现实生活中的事
20.我热爱网络游戏，超过了其他所有娱乐活动（和朋友出去玩、运动、听音乐等）

儿童抑郁量表（CDI）

根据你最近两周的实际感觉，选择最符合你情况的选项

题【1】
题【2】
题【3】
题【4】
题【5】
题【6】
题【7】
题【8】
题【9】
题【10】
题【11】
题【12】
题【13】
题【14】
题【15】
题【16】
题【17】
题【18】
题【19】
题【20】
题【21】
题【22】
题【23】
题【24】
题【25】
题【26】
题【27】

儿童焦虑性情绪筛选量表（SCARED）

指导语：请你回忆过去3个月内的情况，在符合实际情况的数字上打勾。

1.当我感到害怕时，出现呼吸困难
2.我在学校时感到头痛
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起
4.如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
5.我经常担心别人是不是喜欢我
6.当我害怕时，感到马上要死去似的
7.我总是感到紧张不安
8.父母无论去哪里，我总是离不开他们
9.别人说我好像很紧张的样子
10.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
11.在学校时就出现肚子痛
12.当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
13.我总担心让我自己一个人睡觉
14.我担心自己不像其它孩子一样好
15.当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的
16.我梦见父母发生了不幸的事情
17.我担心又要去上学
18.我害怕时，心跳会加快
19.我手脚发抖打颤
20.我梦见发生了对我不利的事情
21.我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
22.当我害怕时，我会出汗
23.我是一个忧虑的人
24.我无缘无故地感到害怕
25.我害怕一个人呆在家里
26.我觉得和不熟悉的人说话很困难
27.我害怕时感到不能呼吸
28.别人说我担心得太多了
29.我不愿离开自己的家
30.我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现
31.我总担心父母会出事
32.当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
33.我担心将来会发生什么事情
34.我害怕时感到恶心、想吐
35. 我担心自己能不能把事情做好
36.我害怕去上学
37. 我担忧已发生了什么事
38.我害怕时感到头昏
39.当我与其他伙伴或大人在一起做事情时 (如在朗读、说话、游戏、做体育运动时)，如果她们看着我，我就感到紧张
40.当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
41.我是一个害羞的人

青少年睡眠问题评估问卷

请根据过去一个月的睡眠状况进行选择：

1． 到了上床睡觉的时间，却更愿意干些别的事情，如看电视，玩游戏或聊天?
2．是否到了睡觉时间却不愿意上床?
3．是否到了睡觉时间能主动上床睡觉?
4．是否到了睡觉时间会觉着很开心?
5．是否到了睡觉时间却尽量推迟上床时间?
6．上床后，该入睡了，是否翻来覆去难以入睡?
7．是否上床后，很快就感到昏昏欲睡?
8．是否上床后，该入睡了，却无法入睡只好起床干些别的事?
9．是否上床后，需要一些外来帮助才能入睡，如听音乐、看电视或他人的陪伴?
10．是否上床后能很快入睡?
11．是否夜里总是睡得很不安稳?
12．是否夜里常常嘴里嘟囔或说梦话?
13．是否夜里胳膊、腿常常动来动去，如伸胳膊、蹬腿?
14．是否夜里常常不止醒来一次?
15．是否夜里总是睡得很踏实?
16．入睡后，是否常常表现出焦虑或惊恐不安?
17．睡眠中是否有磨牙现象?
18．是否半夜醒来后，很难再次入睡?
19．是否半夜醒来后，常常感到不舒适?
20．半夜醒来后，是否需要外来帮助才能再次入睡，如看电视、读书或同别人睡在一起?
21．半夜醒来后，是否常常会有恐惧感?
22．是否早晨醒得很早却无法再次入睡?
23．早晨醒来后是否会主动起床?
24．早晨醒来后是否会觉着休息很充分?
25．早晨醒来后，是否还想接着睡?
26．是否刚入睡时出汗很多?
27．是否夜间出汗很多?
28．睡眠中是否有憋气或气急等呼吸不畅的现象?
29．睡眠中是否有间断呼吸或无法呼吸的现象?
30．睡眠中是否有打鼾的现象?
31．睡眠中是否有梦游的现象（睡眠过程中行走）?
32．是否有睡眠中由于尖叫而惊醒，但仍处在迷迷糊糊的状态，早晨醒来后不留任何记忆的现象?
33．是否有由于噩梦而惊醒，但早晨醒来后记不清梦的内容的现象?
34．是否常常服用正规处方药物来帮助入睡?
35．是否常常自行服用一些药物帮助入睡?

正念注意觉知量表

请您仔细阅读下列各项，在各个条目中选出最近一周内（包括当天）符合自己实际情况的程度，选择相应的数字。“1”到“6”按照程度变化代表从“几乎总是”到“几乎从不”。答案没有对错之分。
1、有时我体验到一些情绪，过一会儿才会意识到这种情绪。
2、我会因为不小心、没注意或者想到其他事情而打碎物品或者弄坏东西。
3、我发现静下心来关注当前发生的事情有些困难。
4、我前往要去的地方时，一路上对自己的走路行为或其他事物没有注意。
5、除非身体的紧张感或者不舒适感引起我的注意，否则一般我都不会去关注身体的感觉。
6、如果我被第一次告知某个人的名字，我会很快地忘记这个名字。
7、我做事情好像是自动的过程，对于所做的事情没有太多觉知或者注意。
8、我匆匆做完一些事情而没有注意到这些事情本身。
9、我关注我想达到的目标，但是我总是做与目标联系不大的事情。
10、我做工作或者任务是自动化的，不会去注意我在做什么。
11、我发现自己边听别人说话边做其他的事情。
12、我到达一个地方后会奇怪为什么我会来到这里。
13、我发现自己沉浸在对未来的幻想或者回忆过去的事情中。
14、我发现自己做事情时没有投入注意。
15、我吃零食的时候没有意识到自己正在吃东西。
青少年自评生活事件量表（ASLEC）
请您仔细阅读下列各项，每个选项代表一个生活事件，最近12个月内是否曾发生过以下事件，如果没有发生过，选择“A.未发生”，如果发生过，请根据事件给您造成的苦恼程度，选择相应的选项。
1.被人误会或错怪
2.受人歧视冷遇
3.考试失败或不理想
4.与同学或好友发生纠纷
5.生活习惯(饮食、休息等)明显变化
6.不喜欢上学
7.恋爱不顺利或失恋
8.长期远离家人不能团聚
9.学习负担重
10.与老师关系紧张
11.本人患急重病
12.亲友患急重病
13.亲友死亡
14.被盗或丢失东西
15.当众丢面子
16.家庭经济困难
17.家庭内部有矛盾
18.预期的评选(如三好学生)落空
19.受批评或处分
20.转学或休学
21.被罚款
22.升学压力
23.与人打架
24.遭父母打骂
25.家庭给你施加学习压力
26.意外惊吓，事故
27.如有其他事件请说明
关于第27题其他事件的说明：
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