关于中学生近视率与用眼习惯关联性的调查问卷

第一部分：基本信息（用于数据分类分析）

1. 你所在的年级是？

初一初二初三高一高二高三

2. 你的性别是？

男女

3. 3. 你的年龄是______岁。

第二部分：视力状况

1. 你是否近视？

是（请继续回答第2题）否（请跳至第三部分）

5. 2. 你的左眼裸眼视力约为______，右眼裸眼视力约为______。（例如：0.6, 1.0）

3. 你目前是否佩戴眼镜或角膜塑形镜（OK镜）？

框架眼镜角膜塑形镜（OK镜）不佩戴

7. 4. 你初次近视的年龄大约是______岁？

5. 你的父母是否近视？

父母双方都近视父亲近视母亲近视父母都不近视

第三部分：用眼习惯与生活方式（请根据你的日常情况选择）

1. 你平均每天花在写作业、看书等近距离用眼学习上的时间有多长？

少于2小时 2-3小时 3-4小时 4小时以上

2. 连续学习时，你通常会多久让眼睛休息一次？

小于30分钟 30-45分钟 45-60分钟超过60分钟或直到完成作业

3. 学习时的阅读姿势，以下哪种最符合你的情况？

眼睛离书本一尺（约33cm），胸口离桌一拳经常趴着或躺着看书/手机姿势不固定，比较随意

4. 你主要在哪种光线环境下阅读/学习？

光线充足的台灯和房间灯同时开启只开房间灯只开台灯有时在较暗或光线不均的环境下（如被窝里看手机）

1. 你平均每天使用手机、电脑、平板等电子产品的总时间（包括学习和娱乐）是？

少于1小时 1-2小时 2-3小时 3-4小时 4小时以上

2. 你使用电子产品的主要目的是？（可多选）

学习（上网课、查资料）娱乐（玩游戏、看视频、刷社交软件）其他：

3. 使用电子产品时，你是否会有意识地遵循“20-20-20”法则（每20分钟，向20英尺（约6米）外远眺20秒）？

总是经常偶尔几乎从不

1. 除体育课外，你平均每天有多少时间进行户外活动（如散步、运动、在户外休息）？

几乎没有少于30分钟 30-60分钟 1-2小时 2小时以上

2. 你每天的睡眠时间大约是？

少于6小时 6-7小时 7-8小时 8小时以上

第四部分：认知与态度

1. 你认为导致近视的主要因素是什么？（可多选）

遗传因素长时间近距离用眼不良的用眼姿势电子屏幕使用过多户外活动时间不足学习环境光线不佳其他：

2. 学校或家庭是否经常向你强调保护视力的重要性？

经常偶尔很少从未

3.你否愿意为了保护视力而主动减少电子产品使用或增加户外活动时间？

非常愿意比较愿意一般不太愿意

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