社区老年尿失禁问卷调查表（女性版）

尊敬的女士:
您好！我们正在进行一项关爱社区老年居民排尿健康的公益活动，您的回答将帮助我们更好地了解您的需求，并提供可能的健康支持，本次调查完全匿名，您的个人信息我们将严格保密，仅用于健康服务联系。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄段是？
2.您的联系方式:
3.您的文化程度是什么？
4. 你是否曾在咳嗽、打喷嚏、大笑或提重物时发生不自主的漏尿？
5. 您是否因尿急、来不及上厕所而漏尿？
6.您夜间通常需要起床上厕所几次？
7.您是否经常感到排尿排不干净？
8.您漏尿症状是否在生完孩子后或绝经后有所加重？
9.您漏尿频率大约多少次？
10.您每次大概会漏多少尿？
11.您漏尿是否使用过护理垫或者纸尿裤等产品？
12.您是否因漏尿问题去医院看过医生？
13.如果您因漏尿去医院，您知道去看哪个科室吗？
14.漏尿是否影响您日常生活（如出门买菜、散步、参加社区活动、大笑、提重物）？
15.您是否因为担心漏尿而产生焦虑或紧张情绪？
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