江永工业集中区幼儿园工幼一班2025年秋学期幼儿特殊体质调查问卷
尊敬的各位家长:
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解幼儿体质状况,以便于加强家园合作,科学合理地安排各项活动,现进行幼儿特殊体质调查,敬请家长密切配合。
1. 幼儿姓名
2. 幼儿班级(如小一班)
3. 联系电话
4. 是否有心脏病
是
否
5. 是否有肺结核
是
否
6. 是否有肝炎
是
否
7. 是否有软骨病
是
否
8. 是否有肾脏病
是
否
9. 是否有哮喘
是
否
10. 是否有疝气
是
否
11. 是否有癫痫
是
否
12. 是否有慢性病
是
否
13. 药物或其他过敏史(没有请填无,有请说明情况)
14. 不能吃的食物有哪些?
15. 其他特殊病例情况(没有请填无,有请说明情况)
16. 做过何种手术(没有请填无,有请说明情况)
17. 您的孩子不宜参加的幼儿园活动有哪些
18. 需要幼儿园予以保密的信息有
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