江永工业集中区幼儿园工幼一班2025年秋学期幼儿特殊体质调查问卷

尊敬的各位家长:

    为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解幼儿体质状况,以便于加强家园合作,科学合理地安排各项活动,现进行幼儿特殊体质调查,敬请家长密切配合。

1. 幼儿姓名
2. 幼儿班级(如小一班)
3. 联系电话
4. 是否有心脏病
5. 是否有肺结核
6. 是否有肝炎
7. 是否有软骨病
8. 是否有肾脏病
9. 是否有哮喘
10. 是否有疝气
11. 是否有癫痫
12. 是否有慢性病
13. 药物或其他过敏史(没有请填无,有请说明情况)
14. 不能吃的食物有哪些?
15. 其他特殊病例情况(没有请填无,有请说明情况)
16. 做过何种手术(没有请填无,有请说明情况)
17. 您的孩子不宜参加的幼儿园活动有哪些
18. 需要幼儿园予以保密的信息有
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