桑梓小学校结核病筛查\n调查问卷

      为切实筑牢校园健康防线，精准掌握学生的健康状况，有效预防结核病在校园内的传播，我校特开展此次结核病筛查问卷调查。

      本次问卷收集的信息将作为学校评估学生健康风险、制定有针对性的防控措施的重要依据，恳请您务必根据孩子及家庭的实际情况如实填写，您所提供的信息仅用于校园结核病防控工作。感谢您的理解、支持与配合！

1.您家孩子是否在蓬安县桑梓小学校就读?
2.您家孩子就读于哪一个年级?
3.您家孩子所在哪一个班别?
4.您家孩子叫什么名字?
5.您家孩子的性别是什么?
6.您家孩子的出生日期是什么?
7.家长/监护人的姓名是什么?
8.家长/监护人的联系电话是什么?
9.您家孩子近3个月内是否出现持续咳嗽、咳痰（2周及以上）症状?
10. 您家孩子近3个月内是否出现痰中带血或咯血症状?
11. 您家孩子近3个月内是否出现盗汗、疲乏、间断或者持续午后低热、食欲不振、体重减轻等症状?
12. 您家孩子曾经是否被诊断为肺结核?
13. 13.您家孩子曾经诊断的时间:_____________治疗情况:_____________
14. 家庭成员、亲属中是否有肺结核患者?
15. 15.患者与学生的关系:_____________患者是否正在治疗:___
16. 近6个月内是否与已知肺结核患者有过密切接触（如共同居住、同餐、长时间近距离交谈等）?
17. 近6个月内是否去过结核病高发场所（如结核病定点医院、传染病房等）并停留较长时间?
18. 您家孩子是否有哮喘、糖尿病、营养不良等基础疾病?
19.您家孩子是否有免疫功能低下的情况（如长期服用免疫抑制剂、患有免疫系统疾病等）?
20. 您家孩子曾经是否接受过结核病预防性治疗或筛查（如PPD试验、胸片检查等）？
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