需求量表[复制]

1. 基本信息：
姓名：
住院号：
2. 调表时间：
3. 照顾者与患者的关系：
4. 主要照顾者年龄：
5. 照护者的性别：

6. 照顾者教育程度：
7. 照顾者的就业状况：
8. 照顾者每日平均照顾患者的时长：

安德森症状评估量表

第一部分:您的症状有多严重?
癌症患者常有疾病本身或治疗相关的各种症状。我们想知道您在过去的24小时中下列症状的严重程度。对下列每一个问题，请在0(无症状)到10(症状达到了您能想象的最严重的程度)之间打“ √”,请不要遗漏，感谢您的配合!
安德森症状量表第一部分
核心症状条目（13个） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. 1.您疼痛最严重的程度为?
10. 2.您疲劳(乏力)最严重程度为?
11. 3.您恶心最严重程度为?
12. 4.您睡眠不安最严重的程度为?
13. 5.您最苦恼的程度?
14. 6.您气短最严重的程度?
15. 7.您健忘最严重的程度?
16. 8.您胃口最差的程度为?
17. 9.您昏昏欲睡最严重的程度?
18. 10您口干最严重的程度?
19. 11.您悲伤最严重的程度?
20. 12.您呕吐最严重的程度?
21. 13.您麻木感最严重的程度?
22. 14.您理解事情最困难的程度为?
23. 15.您说话（想出适当词句）最困难的程度为?
24. 16.您注意力最不集中的程度为?
25. 17.您半边身体虚弱无力最严重的程度为?
26. 18.您大便改变（腹泻或便秘）最严重的程度?
27. 19.您急躁最严重的程度为?
28. 20.您视力受损最严重的程度为?
29. 21.您外貌改变最严重的程度为?
30. 22.您癫痫症状最严重的程度为?


安德森症状量表第二部分（6个症状干扰评估条目）

第二部分：您的症状干扰您生活的程度?

各种症状经常干扰我们的感觉和活动。在过去24小时，您的症状对以下各个项目的干扰程度如何？请选择0(症状无干扰)到10(症状完全干扰)表示每个项目受症状干扰的程度。

31. 23.一般活动?
32. 24.情绪?
33. 25.工作(包括家务劳动)?
34. 26.与他人的关系?
35. 27.走路?
36. 28.生活乐趣?

                                                      QLQ-C30(V3.0)中文版

为更好的治疗您的疾病，我们想了解有关你及你的健康的一些情况。请你仔细阅读并回答下面所有问题，这里的答案没有“对”或“错”之分，只要求在最能反映你情况的那个数字上画圈。你所提供的资料我们将会严格保密

37. 1. 你从事一些费力的活动有困难吗? 比如说提很重的购物袋或手提箱:
38. 2. 长距离行走对你来说有困难吗?
39. 3. 户外短距离行走对你来说有困难吗?
40. 4. 你白天需要呆在床上或椅子上吗?
41. 5. 你在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗? 在过去的一星期内:
42. 6. 你在工作和日常活动中是否受到限制?
43. 7. 你在从事你的爱好或休闲活动时是否受到限制?
44. 8. 你呼吸会喘吗?
45. 9. 你有疼痛吗?
46. 10. 你需要休息吗?
47. 11. 你睡眠有困难吗?
48. 12. 你觉得虚弱吗?
49. 13. 你食欲不振吗?
50. 14. 你觉得恶心吗?
51. 15. 你有呕吐吗?
52. 16. 你有便秘吗?
53. 17. 在过去的一星期内:你有腹泻吗?
54. 18. 在过去的一星期内:你觉得累吗?
55. 19.在过去的一星期内: 疼痛影响你的日常活动吗?
56. 20. 在过去的一星期内:你集中精力做事有困难吗?如读报纸或看电视?
57. 21. 在过去的一星期内:你觉得紧张吗?
58. 22. 在过去的一星期内:你觉得忧虑吗?
59. 23.在过去的一星期内: 你觉得脾气急躁吗?
60. 24.在过去的一星期内:你觉得情绪低落吗?
61. 25.在过去的一星期内:你会感到记忆困难吗?
62. 26.在过去的一星期内:你的身体状况或治疗影响你的家庭生活吗?
63. 27.在过去的一星期内:你的身体状况或治疗影响你的社交活动吗?
64. 28.在过去的一星期内:你的身体状况或治疗使你陷入经济困难吗?
65. 下列 问题，请在1 — 7之间选择一个最适合你的数字并画圈。29. 你如何评价在过去 一 星期内你总的健康情况?
66. 30.你如何评价在过去一星期内你总的生活质量?
                                                                双向社会支持量表
67. 一.接受情感支持
至少有一个人我能够与之分享几乎所有的事
68. 当我情绪低落时，有人会给我依靠
69. 生活中有人能给予我情感上的支持
70. 二、给予情感支持
我身边的朋友愿意告诉我他们的担忧和害怕
71. 我会在他人需要时给他们安慰
72. 人们遇到困难时愿意相信我
73. 三、接受工具支持
如果我被困在某处，有人会来帮我
74. 如果我身体不舒服，有人可以帮助我
75. 在我无能为力时，会有人来帮我完成任务
76. 给予工具 支持。他人忙不过来的时候。我会帮助他们
77. 有人无法完成任务时，我曾帮过他们
78. 一些人有困难会向我求助
医院焦虑抑郁量表(HADS）
指导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解了您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上个月以来的情绪评分上划“√”。 对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
79. 我感到紧张 (或痛苦)
80. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
81. 我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
82. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
83. 我的心中充满烦恼
84. 我感到愉快
85. 我能够安闲而轻松地坐着
86. 我对自己的仪容 (打扮自己) 失去兴趣
87. 我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
88. 我对一切都是乐观地向前看
89. 我突然发现恐慌感
90. 我好象感到情绪在渐渐低落
91. 我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
92. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
                                                        支持性照顾需求问卷
为了更好的为您提供服务，我们希望了解您一些与疾病相关的需求是否得 到满足。请在下边每个项目里注明您在过去的一个月里，是否曾因患病而 需要得到该方面的帮助。
 请在答案的数字编号上打√,以表达您目前相关需求的程度。
93. 题目 1:当您感到疼痛时，您的需求情况是?
94. 题目 2:当您感到缺乏能量、疲乏时，您的需求情况是?
95. 题目 3:当您很多时候感到不舒服时，您的需求情况是?
96. 题目 4:当您需要帮助做家务时，您的需求情况是?
97. 题目 5:当您发现不能做您以前能做的事时，您的需求情况是?
98. 题目 6:当您感到焦虑时，您的需求情况是?
99. 题目 7:当您感到情绪低落沮丧时，您的需求情况是?
100. 题目 8:当您感到悲伤时，您的需求情况是?
101. 题目 9:当您担心癌症的扩散时，您的需求情况是?
102. 题目 10:当您担心疗效不理想时，您的需求情况是?
103. 题目 11:当您感到对未来的不确定（感到前途未卜）时，您的需求情况是?
104. 题目 12:当您需要学会如何自我控制时，您的需求情况是?
105. 题目 13:当您需要保持良好外表时，您的需求情况是?
106. 题目 14:当您感受到死亡和濒死时，您的需求情况是?
107. 题目 15:当您担心您的亲人为您担忧时，您的需求情况是?
108. 题目 16:当您的性感觉有变化时，您的需求情况是?
109. 题目 17:当您的性关系有改变时，您的需求情况是?
110. 题目 18:当您需要得到有关于性关系的知识时，您的需求情况是?
111. 题目 19:当您希望有更多关于医疗专家的选择时，您的需求情况是?
112. 题目 20:当您希望有更多的机会选择看病医院时，您的需求情况是?
113. 题目 21:当您需要医务人员保证您的感觉是正常的时，您的需求情况是?
114. 题目 22:当您需要医务人员能及时满足您的生活需要时，您的需求情况是?
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