刘桓铭小朋友家庭饮食调查表

一、基础饮食习惯
1. 每日三餐时间是否规律？
2. 每餐进食时长约多久？
3. 自主进食情况？
二、挑食具体表现
1. 以下食物类别中，桓铭明确抗拒的是（可多选，括号内填具体食物）：
主食：□ 米饭 □ 面条 □ 馒头 其他（    ）
2. 抗拒时的具体表现？（如：推开餐盘、哭闹、含在嘴里不咽等）
3. 有没有“偶尔能吃”的挑食食物？（如：胡萝卜切碎混在肉里能吃）
三、家庭饮食环境
1. 餐前1小时是否给零食？
2. 是否为桓铭单独做“专属饭菜”？（如：全家吃蔬菜，单独给他做纯肉）
3. 家人是否有挑食习惯？（如：妈妈不吃芹菜，爸爸不吃胡萝卜）
4. 吃饭时是否伴随电子产品？（如：边看动画边吃）
四、兴趣与引导偏好
1. 桓铭喜欢的饭菜造型/呈现方式？（如：小动物造型、彩色搭配等）
2. 吃饭时用“游戏/故事”引导是否有效？（如：“吃青菜能变有力气”）
3. 他喜欢的奖励方式？（如：贴纸、小拥抱、表扬等）
五、家长困惑与需求
1. 您在引导桓铭吃饭时，最头疼的问题是？
2. 希望幼儿园提供哪些配合？（如：同步某类引导方法、分享食谱等）
17. 填写人：__________（家长姓名）填写日期：____年__月__日
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