问卷调查

1. 性别：_________    年龄：___岁       
2.

文化程度？

3. 婚姻状况？
4. 居住地？
5. 居住情况？
6. 主要经济来源？
7. 医保类型？
8.

目前接受的主要治疗方式?

9.

老年人孝顺期待问卷（请仔细阅读每一项，并根据您内心最真实的期望程度选择对应选项）。

  • 非常同意
  • 部分同意
  • 不能确定
  • 部分不同意
  • 非常不同意
父母在孩子小的时候养育了他们，父母老了子女赡养父母是天经地义的。
成年子女应尽可能住得离父母近一些以便照顾他们。
成年子女应该探望、打电话或写信给父母以保持与父母经常性联系。
成年子女应该关注父母的健康。
成年子女应该多与父母沟通、交流。
成年子女应该在父母需要帮助的时候 尽可能地帮助他们。
当年迈的父母不能照顾自己时，成年子女应该担当起照料父母的责任。
在必要时子女应该为父母做出牺牲。
成年子女应该有赡养父母的责任感。
我期望子女传承家族的价值观和传统。
10.

决策冲突量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

  • 完全同意
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
  • 完全不同意
我知道有哪些可选择的治疗方案。
我认为我了解每种选择的益处。
我知道每种选择的益处对我有多重要。
我认为我了解每种选择的风险和弊端。
我知道每种选择的风险和弊端对我有多重要。
我很难决定，是利大于弊还是弊大于利。
在做决策时，我从他人那里获得了适当的支持。
在做决策时，我感觉到来自他人的压力。
我需要更多的建议和信息来做决定。
我知道哪个选择对我来说是最好的。
面临这个决策，我不知道如何选择。
做这个决策对我来说很难。
我感觉自己是在被充分告知的情况下做出的选择。
我的决策显示了对我最重要的东西。
我希望坚持我的决策。
我对自己做出的决策很满意。
11.

家庭回避癌症沟通量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

  • 完全符合
  • 有些符合
  • 中立
  • 有些不符
  • 完全不符
我的配偶不鼓励我谈论我的疾病。
在家里，与疾病有关的词语是不被允许的。
如果我开始谈论我的疾病，他总会换个话题。
在家里，几乎没有人谈论我的疾病。
如果我开始谈论我的疾病，他就会感到难过。
12.

慢性病患者家庭照顾者沟通模式量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

  • 经常
  • 偶尔
  • 很少
  • 极少
  • 从不
我主动与我的家属谈论患者的病情，包括以线上和发短信的方式。
患者就诊后，我会联系家人分享就诊详情。
家人会主动询问我关于患者的病情。
我会与家人谈论对患者未来的照顾计划。
我的家人会一起讨论如果患者治疗无效，我们该如何应对。
我需要在照护方面得到家人的支持。
在决定患者的治疗与照护决策时，我与家人能很快达成共识。
在接受家人关于医疗照护的观念时我感到有压力。
我的家人对我的照护质量保持沉默。
我的家人尽量表现出患者好像没有生病一样。
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