关于老年人就医选择的问卷调查
1. 您的性别：
A 男
B 女
2. 您的年龄属于一下哪个区间？
50-59岁
60-69岁
70岁及以上
3. 您目前的月收入水平或退休金大约是
3000元以下
3000-5000元
5001-8000
8000元以上
4. 您现在的居住情况是？
自己单住
夫妻同住
和子女或孙辈一起住
其他
5.
您有哪些特长或兴趣爱好？（可多选）
手工技艺（刺绣、纺织、剪纸、布艺等）
烹饪美食（烘焙、面点等）
传统文化（书法、绘画、乐器、诗词）
社群娱乐（舞蹈、唱歌、棋牌等）
运动类（柔力球、流星球、乒乓球、太极等）
创作类（摄影、视频、语言诗词等）
其他（请说明）
6.
您是否有
以下健康问题
?（可多选）
高血压
高血脂
高血糖
心脏病
冠心病（心绞痛、心梗）
帕金森综合症
骨质疏松
风湿、关节炎
抑郁、焦虑等
听力、视力、口腔问题
无
其他（请说明）
7.
过去 1-2 个月内，您是否频繁出现以下不适？（可多选，“频繁” 指每周≥3 次）
头晕、头痛
胸闷、气短（如爬 1 层楼就喘）
手脚麻木、无力
关节疼痛（影响行走或睡眠）
吞咽困难（吃饭 / 喝水时呛咳）
睡眠障碍（如入睡难、早醒、多梦）
无上述不适
8.
您在生活中遇到的主要困难是什么?（可多选）
行动不便
就餐不便
家居清洁/维修困难
缺少娱乐休闲生活
个人护理（理发、洗澡）
电子产品使用(手机、电器)
缺乏同龄人交往
缺乏兴趣爱好
心理调适
其他（请说明）
9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？
自己
老伴
儿女子孙或其他亲属
保姆/钟点工
邻里帮助
其他
10. （多选题）您认为社区内老年人最需要什么服务？
适老化改造
有偿陪诊服务
心理护理（聊天解闷、心理开导等）
社工走访关爱
法律援助
家政服务
送餐服务
数字化帮助（手机使用教学、网约车叫车等）
医疗保健
日托服务（日间照料中心等）
文化艺术类培训
休闲娱乐活动
参与志愿服务等社区活动
物业维修
其他
11. 您若身体突然不舒服，第一时间会联系谁?（单选）
A. 子女 / 亲属
B. 社区工作人员
C. 120 急救电话
D. 其他（请说明:）
12. 您若需要就医，会首选？
中医
西医
中西医结合
就近原则
13. 您若需要就医，第一时间会选择哪个医院？
县医院
中医院
爱民医院或诚德医院
社区卫生中心
其他
14. 您需要每天规律服用慢性病药物吗?（单选）
A. 需要（能按时按量吃）
B. 需要（偶尔忘记）
C. 不需要
D. 偶尔需要（不舒服时吃）
15. 您是否需要上门测血压、血糖的服务?（单选）
A. 非常需要（每周都想测）
B. 比较需要（每月测 1-2 次）
C. 不太需要（偶尔测即可）
D. 不需要
16. 您是否经常感到孤单?（单选）
A. 经常（几乎每天都觉得孤单）
B. 偶尔（比如节日、生病时）
C. 很少
D. 从不
17. 您愿意参加社区组织的老年人活动吗?（如聊天茶话会、手工制作、合唱等）（单选）
A. 非常愿意（有活动就想参加）
B. 比较愿意（适合的活动会参加）
C. 不太愿意（怕麻烦）
D. 不愿意（喜欢在家）
18. 10 您觉得您目前的整体健康状况如何?
很差
差
一般
好
很好
19. 您了解过养老机构吗？
有
没有
20. 如果您属于重度失能的老人，需要护理服务时，您能够接受的费用是多少？
2000-3000元/月
3001-4000元/月
4001-5000元/月
5001元/月以上
21. 如果您属于重度失能老人，需要护理服务时，您会如何选择？
居家护理服务
入住养老机构
传统观念束缚 ，不愿意接受“外人” 服务
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