黄草朗小学101班学生健康档案收集表

尊敬的家长:
您好！
首先，感谢您对我们工作的支持和信任。为了更好地了解和支持您孩子的健康成长、心理发展，我们设计了一份身心健康调查表。这份调查表旨在收集关于家庭养育方式、孩子身心健康状况的重要信息，以便我们能够提供更加个性化和有效的支持。
1.姓名:
2.性别:
3.班级:
4.父母的年龄职业：
爸爸年龄:
爸爸职业：
爸爸（有或无）特长？
有，可以提供( )家长课堂
妈妈年龄:
妈妈职业：
妈妈（有或无）特长？
有，可以提供( )家长课堂
5.家庭孩子数量:
6.孩子的性格:
7.家庭气氛 :
8.夫妻关系
9.出生史
10.过敏史(如果有，请在后面写出具体过敏源)[具体写清楚]
11.疾病史(如果有疾病请在后面填写疾病名称)[单选题:具体写清楚]
12..饮食
13.睡眠时间
14.睡眠情况
15.孩子在校内出现紧急情况联系不到监护人时，是否同意学校为孩子采取紧急救助或送医
16.您孩子目前的身体状况是否能参加校内的体育课或集体运动。
17.孩子是否因情绪/心理方面问题看过医生?
18.孩子曾经有无自我伤害的行为?(如果有，请说明具体情况)【单选题】
19.孩子是否有过自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话?(如果有，请说明具体情况)
20.孩子是否有家属或亲戚确诊心理疾病的情况?(如果有，请说明具体情况)
21.孩子在家与父母关系如何
22.孩子一般由谁管得多
23.孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助
24.0-6岁是否在父母身边长大
25.你在情绪坏时会对孩子打骂
26.你孩子是否有亲密好友
27.孩子的同学关系
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