子痫前期风险评估调查问卷

一、基本信息
1. 1.姓名:__________
2. 2.年龄:______岁
3. 3.身高:______cm
4. 4.孕周:___周___天
5. 5.孕前体重:_____kg
6. 6.当前体重:_____kg
7.文化程度
8. 8.联系电话:____________
二、病史与既往情况
请您根据自身情况,在符合的风险等级风险因素选项框内打勾(√)。
高危风险因素(每项3分,均无为0分,可多选)
中危风险因素(每项2分,均无为0分,可多选)
低危风险因素(每项1分,均无按0分计算,可多选)
12. 风险评分:_______分

若您的风险评分

•总分 ≥ 3分:提示为子痫前期高危人群,建议立即咨询医生,并可能需要从妊娠12-16周开始遵医嘱进行预防性干预(如服用小剂量阿司匹林)。

•总分为 1-2分:提示为中低风险人群,但仍需定期监测血压和尿蛋白。

•总分为0分:保持良好心态,遵循健康的生活方式,定期产检即可。

问卷填写完成,感谢您的配合,祝您孕期一路顺利,谢谢!
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