改良婴幼儿孤独症筛查量表（M-CHAT-R/F）

您孩子的姓名：
您孩子的幼儿园名称和班级
您孩子的性别：
您孩子的年龄：
您孩子的出生日期：
1、 如果你指向房间内的某样物体，你的孩子会看它吗？（例如，你指着一个玩具或动物，你的孩子会看这个玩具或动物吗？）
2、 你有没有想过你的孩子可能是聋的？
3、 你的孩子会玩假装游戏吗？（例如，假装从空的杯子中喝水，假装打电话，假装喂娃娃或毛绒玩具？）
4、 你的孩子喜欢爬东西吗？（如家具、游乐场设施、或楼梯）
5、 你的孩子会在离自己眼睛近的地方做出不正常的手指运动吗？（例如，你的孩子会在眼睛前摆动手指吗？）
6、 你的孩子会用一根手指指东西表示需要或寻求帮助吗？（例如，指着他/她够不到的一块点心或玩具）
7、 你的孩子会用一根手指指东西，向你展示有趣的东西吗？（例如，指向天空中的飞机或马路上的卡车）
8、 你的孩子对其他孩子感兴趣吗？（例如，你的孩子会看其他孩子，对他们笑，走向他们吗？）
9、 你的孩子会把东西拿给你或举着东西给你看吗——不是寻求帮助，而只是分享？（例如，给你看花、毛绒玩具动物或玩具卡车）
10、 你叫孩子名字的时候，他/她会有反应吗？（例如，你叫他/她的名字，他/她会抬头、说话或咿呀说话，或者停下正在做的事？）
11、 你对你的孩子笑的时候，他/她会回笑吗？
12、 你的孩子会因为日常噪音而感到不安吗？（例如，你的孩子会因为吸尘器或大分贝音乐而尖叫或哭吗？）
13、 你的孩子会走路吗？
14、 当你对着他/她说话，和他/她玩耍，或者给他/她穿衣服时，他/她会与你对视吗？
15、 你的孩子会模仿会模仿你做的事吗？（例如，挥手再见、鼓掌或者发出有趣的声音）
16、 如果你转头看某样东西，你的孩子也会向四周看，看你在看什么吗？
17、 你的孩子会试图让你去看他/她吗？（例如，你的孩子会看着你等待夸奖，或者说“看”、“看我”吗？）
18、 当你告诉你的孩子去做某事时，他/她能理解吗？（例如，如果你不用手指，你的孩子能理解“把书放在椅子上”或“给我拿毯子”吗？）
19、 如果发生了新鲜事，你的孩子会看你的脸，来看你有什么感觉吗？（例如，如果他/她听到了奇怪或有趣的声音，他/她会看你的脸吗？）
20、 你的孩子喜欢运动吗？（例如，在你的膝盖上摇晃或弹跳）
自评分数几分？计分方法：针对所有的问题，除2、5、12项外，回答为“否”均计1分。 2、5、12项回答“是”计1分
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