留守儿童心理健康调查
1. 你的性别
女
男
2. 你的年龄
5-8
9-12
13-16
3. 你的父母外出务工情况：
双方外出半年以上
至少一方外出半年以上
无外出
4. 父母多久回家一次
一年以上
半年左右
几个月一次
很少回来，不确定时间
5. 你多久与父母通一次电话或视频
每天
每周1-2次
每月1次
几乎不联系
6. 你平时主要和谁生活在一起
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
寄宿在学校
独自一人（自我照料）
7. 你容易感到孤单
总是
经常
偶尔
有时
从不
8. 你对自己有信心吗
非常有
比较有
一般
不太有
完全没有
9. 你觉得自己现在的性格更接近
活泼开朗
内向安静
敏感多虑
暴躁易怒
说不清楚
10. 当你感到情绪不好时，通常会
独自发呆
找同学/朋友聊天
玩手机/看电视
大哭一场
做其他事情转移注意力
不知道怎么办
11. 放学后，你最喜欢做的事情
写作业
玩手机/看电视
找同学/朋友玩
看书/画画
帮家里干农活/做家务
其他
12. 父母不在身边，对你的学习有影响吗
影响很大
有些影响
没影响
说不清
13. 你对自己学习成绩满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
14. 如果遇到学习困难，你会主动问老师或同学吗
总是会
经常会
偶尔会
很少会
不会
15. 你平常玩的朋友主要是
同班同学
邻居小朋友
亲戚家的孩子
很少有朋友
16. 你和照顾你的家人（如爷爷奶奶）想处愉快吗
非常愉快
比较愉快
一般
不太愉快
很不愉快
17. 在学校你有好朋友吗
有很多
有几个
只有一个
几乎没有
18. 你觉得老师和同学关心你吗
非常关心
比较关心
一般
不太关心
完全不关心
19. 你是否曾因“父母不在身边”被他人嘲笑或欺负
经常
偶尔
很少
从不
20. 遇到困难时，你首先会告诉谁
爷爷奶奶等监护人
老师
同学/朋友
父母（电话/视频）
谁都不说
21. 你觉得自己需要得到谁的关心和支持
父母
老师
同学/朋友
其他亲戚
不需要
22. 你觉得你的父母最不了解你的哪方面
学习压力
交友情况
心里烦恼
兴趣爱好
身体状况
其他
23. 你希望父母如何支持你
多打电话关心我
常回家看我
给我买学习用品
多与老师沟通
其他
24. 你对自己未来生活有信心吗
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
很没有信心
25. 你最大的愿望是什么（关于自己、家庭、学习、未来等等都可以）
26. 如果可以对父母说一句话，你最想说什么
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