井控应急中心健康信息调查表(2025年9月)
为更好地持续了解您本月的身体状况,众享健康特定为您设计了本次问卷。以下信息请您如实填写,填写内容仅作为健康管理使用,只由与本服务有关的人员经手处理,进行整体的统计记录,我们承诺,对于您的回答将绝对保密。请您依据您的实际情况填写调查问卷,不要漏答。
姓名:
是否确诊疾病或有异常指标
确诊疾病
异常指标
确诊疾病名称
异常指标项目
血压
血糖
血脂
BMI(体重指数)
腰围
年龄50岁以上
其它
是否定期监测(血压)
未定期监测
一周1~3次及以下
一周3~5次及以上
血压(mmHg):
空腹血糖(mmol/L):
是否长期服药
是
否
长期服药情况:
您目前服用的药物是否经过调整
已调整
未调整
您目前身体状况
良好
一般
较差
您的身体状况较上月相比有何变化
不变
好转
恶化
您目前心理状况
良好,能正向面对自身问题并积极配合治疗
一般,能配合相关治疗
较差,对战胜疾病信心较差,出现明显消极状态
是否定期就诊
是
否
您的就诊频率是:
您上一次就诊的时间是:
您上次就诊/复查的原因是:
您近期的睡眠情况如何?
您近期的饮食情况如何?
您的运动频率?
每周1次或以下
每周1~3次
每周3~5次
每周5次以上
您是否有以下生活习惯
吸烟
喝酒
无以上习惯
您的生活习惯较上月
有明显改善
与以往无异
较上月变差
您的生活方式:
A、 久坐型
B、运动型
有无绿通及咨询需求:(若有需求,请告知需求医院、科室、医生及时间)
A、有
B、无
近期最困扰您的健康问题是
其他您想告诉我们的是?
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