留守儿童教育与生活状况调查问卷
1. 您与留守儿童的关系是:
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他亲属
E. 老师
F. 村（居）委会工作人员
G. 志愿者
2. 留守儿童的性别是:
A. 男
B. 女
3. 留守儿童的年龄是:
A. 6 - 8 岁
B. 9 - 11 岁
C. 12 - 14 岁
D. 15 - 17 岁
4. 孩子在学校的学习成绩大致处于什么水平:
A. 优秀（班级前 10%）
B. 良好（班级前 30%）
C. 中等（班级中间 40%）
D. 中等偏下（班级后 30%）
E. 较差（班级后 10%）
5. 孩子每天完成作业大概需要多长时间:
A. 1 小时以内
B. 1 - 2 小时
C. 2 - 3 小时
D. 3 小时以上
6. 孩子参加课外辅导班或兴趣班的情况是:
A. 参加多个辅导班和兴趣班
B. 参加 1 - 2 个辅导班或兴趣班
C. 只参加学校组织的课后活动，没有校外辅导班
D. 没有参加任何课外辅导班或兴趣班
7. 您认为孩子在学习上遇到的最大困难是什么（可多选）:
A. 学习基础差，跟不上进度
B. 缺乏学习兴趣
C. 学习方法不对，效率低
D. 容易分心，注意力不集中
E. 没有良好的学习习惯
8. 孩子每天的睡眠时间大概有多少:
A. 9 小时及以上
B. 8 - 9 小时（不含 9 小时）
C. 7 - 8 小时（不含 8 小时）
9. 孩子平时的饮食情况如何:
A. 营养均衡，荤素搭配合理
B. 基本能保证吃饱，但营养不太均衡
C. 经常随便吃点，饮食不太规律
10. 孩子平时的娱乐活动主要有哪些（可多选）:
A. 看电视、玩手机或电脑
B. 和小伙伴一起玩耍
C. 参加体育活动
D. 阅读书籍
11. 您觉得孩子与父母长期分离对其性格有什么影响:
A. 性格变得独立
B. 没有明显影响，性格正常发展
C. 变得内向、胆小
D. 情绪不稳定，容易发脾气
12. 孩子在学校与同学相处得怎么样:
A. 关系非常好，有很多好朋友
B. 关系较好，能和大多数同学友好相处
C. 关系一般，和部分同学相处融洽
D. 关系不太好，经常与同学发生矛盾
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