2025年贫困生助学金评选调查问卷
1. 姓名
2. 班级
3. 家庭情况
原建档立卡户家庭：
烈士子女或学生本人是退役士兵；
孤儿或事实孤儿；
低保或特困家庭（指持有民政部门认定或发放《农村低保证明》的农村贫困户、特困户）
残疾学生或父母残疾家庭（须持有残疾证）
单亲家庭（父母离异或一方去世，跟随未再婚一方）；
重组家庭（父母离异或一方去世，跟随再婚一方）；
非亲生子女家庭（本人属过继或领养子女）
非以上情况（无特殊情况）
4. 家庭情况证明材料（可以多选，需要上传佐证材料照片，没有也可以不上传）
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5. 本人、父母或兄弟姐妹身体健康情况
存在患有严重疾病需要服药或治疗、单次或累计费用在十万元以上情况
存在患有比较严重疾病或慢性病需要服药或治疗、单次或累计费用在五万元以上情况
存在患有疾病需要服药或治疗的情况
无以上情况
6. 本人、父母或兄弟姐妹身体健康情况材料证明（病历照片，没有也可以不上传）
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7. 祖父母、外祖父母身体健康情况
存在患有严重疾病需要服药或治疗、单次或累计费用在十万元以上情况
存在患有比较严重疾病或慢性病需要服药或治疗，单次或累计费用在五万元以上情况
存在患有疾病需要服药或治疗的情况
无以上情况
8. 祖父母、外祖父母身体健康情况材料证明提交（病历照片，没有也可以不上传））
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9. 家庭所在地：
本省农村
本省城镇
外省农村
外省城镇
10. 家中是否有用于出行的机动车（包含轿车、SUV、面包车等汽车）
是
否
11. 标题
本人家庭过去一年是否发生重大变故
是
否
12. 家庭总人口数（指共同生活、经济未独立的直系亲属）
13. 家庭主要劳动力人数（指有稳定收入来源的成员）
14. 家中正在接受教育成员情况：大学/大专：_______人 高中/中专：_____人初中及以下：______人
15. 家庭中是否有成员因残疾、重大疾病或年迈而丧失劳动能力、需要长期照顾？
是（请简要说明）
否
16. 你家庭的主要收入来源是：
农业生产
父母一方或双方外出务工
父母一方或双方有固定工作/工资
经营小店、小生意等
低保金、政府补贴等
其他（请说明情况）
17. 你认为你的家庭年收入大致属于以下哪个范围？
低于1万
1万-3万
3万-5万
5万-8万
8万以上
18. 你大学期间的学费和住宿费来源是
完全依靠家庭积蓄，无压力
主要依靠家庭，但需要节俭或借钱
依靠生源地信用助学贷款
依靠借款或亲友资助
19. 你预估每个月的生活（包含吃饭、购物、交通等所有开销）大约是多少？
600元及以下
600-1000元
1000-1500元
1500以上
20. 除学费和你的生活费外，家庭最大的经济支出是（可多选）
家人的医疗费用
兄弟姐妹的教育费用
偿还家庭债务（如建房、治病欠款）
房屋修建或租赁
基本生活开支（吃穿用度）
其他（请说明）
21. 家庭目前是否有未偿还的重大债务
是，金额较大（5万元以上）
是，金额一般（1-5万）
否，无重大债务
22. 家庭住房情况：
自有商品房，条件较好
自有住房（农村宅基地/城镇老房），条件一般
租房居住
借助亲友家或其他情况
23. 你是否拥有以下物品：（多选）
笔记本电脑
高档智能手机（3000元以上）
平板电脑（如iPad）
价格较高的鞋服/化妆品（如单件超500元）
以上都没有或仅有基础款手机/电脑
24. 你是否已申请或准备申请生源地信用助学贷款？
是，已成功申请
是，准备申请
否，不申请
25. 请用几句话简要描述你家庭的经济状况和你认为需要资助的主要原因：
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