2025年09月老年病科/肝病科护理文书书写质量查检表

老年病科/肝病科
查检日期：
质控员：
1.应用医学术语、中医术语、体现中医特色，语言表达恰当
2.字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、擦
3.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡等内容无缺漏
4.T、P、R、BP记录规范，无缺漏
5.体重、入院方式、出入量、大小便等记录规范，无缺漏
6.入院评估单在当班内完成
7.辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化
8.记录内容无前后矛盾
9.自理能力评估评分准确、评估频次符合要求
10.压力性损伤风险评估评分准确、评估频次符合要求，有风险患者有预防措施记录
11.跌倒风险评估评分准确、评估频次符合要求，有预防措施记录
12.血栓风险评估评分准确、评估频次符合要求
13.疼痛评估评分准确、评估频次符合要求，疼痛患者有干预措施记录
14.管道滑脱风险评分准确、评估频次符合要求，有预防措施记录
15.护理评估表单栏目填写完整
16.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护
17.出院评估记录完整
18.患者信息齐全正确
19. 记录与患者主诉、症状相符"
20. 病情观察内容符合专科要求
21.记录与实施护理措施相符
22. 针对患者存在问题措施实施后有后续效果记录，体现连续性"
23. 记录及时、客观、准确"
24. 内容连贯，体现临床思维"
25.医嘱的观察内容护理记录有体现
26.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致
27.特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录
28.突发事件正确书写护理记录
29.特殊侵入性技术有护理观察记录
30.转科有护理记录并记录规范
31.护理记录表单栏目填写完整
32.护理记录与医疗文件记录相符
33.患者信息齐全正确
34.字迹清楚
35.告知内容与病情、风险评估结果相关
36.患者/家属签全名及时间
37.护士签全名及时间
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