广州商学院国际学院学生返校健康监测问卷（曹小磊用）
一、学生基本信息
1、学院:
国际学院
2、年级:
2023级
3、姓名:
4、联系电话:
5、家庭住址:
6、填写日期:
二、健康症状监测
1、近7天内，您是否出现发热症状（体温≥38℃）?
A.是
B.否
2、近7天内，您是否出现以下症状:（多选题）
A.关节疼痛（如手部关节、足部关节、膝关节、肘关节、肩关节等）
B.皮疹
C.头痛
D.肌肉疼痛
E.疲劳乏力
F.恶心呕吐
G.结膜炎（眼睛发红）
H.淋巴结肿大
无症状
三、近7天接触史
1、近7天内，您的旅居史:
2、近7天内，您及您的家人是否前往过基孔肯亚热流行地区（如佛山、广州新塘镇、东南亚等地区）?
A.是
B.否
3、近7天内，您身边是否有确诊为基孔肯亚热的患者?
A.是
B.否
4、您暑假期间有无做过大型手术?
A.有
B.无
5、您有无基础疾病史?
A.有
B.无
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