门诊病历书写规范考核试题8月份
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1. 下列关于门诊病历书写基本要求的描述，哪一项是正确的？（）
A. 因门诊患者较多，病历书写中出现个别错字时，可用刀片刮除后重写。
B. 患者主诉应使用诊断性术语，如“冠心病3年”，以提高效率。
C. 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写也可以使用。
D. 门诊病历内容简单，无需记录患者过敏史和传染病史。
2. 患者因“发热、咳嗽2天”就诊，以下哪一项是最佳的主诉书写方式？（）
A. 上呼吸道感染
B. 发热、咳嗽2天
C. 肺炎待查
D. 感冒2天
3. 关于门诊病历的“体格检查”部分，以下说法正确的是？（）
A. 主要记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
B. 对于复诊患者，如果病情无变化，可以写“体格检查同前”以避免重复。
C. 门诊体检简单，只需记录生命体征，无需记录检查者姓名。
D. 所有患者都必须进行全面、系统的全身检查并记录。
4. 在门诊病历中书写初步诊断时，正确的做法是？（）
A. 如果不能确定具体疾病，可以暂不书写诊断。
B. 诊断名称应尽可能使用英文缩写，如“AP”代表 angina pectoris。
C. 如存在多项诊断，应分清主次，按主要诊断、次要诊断的顺序排列。
D. 初步诊断必须是一个确定的疾病名称，不能写“待查”、“可能”等字样。
5. 医师在开具处方后，需要在门诊病历中记录的主要内容是？（）
A. 只需记录所开药品的总价格，方便患者知晓。
B. 详细记录所开具药品的名称、剂量、用法、疗程等信息。
C. 因处方已有详细记录，病历中只需写“详见处方”即可。
D. 只需记录主要的治疗药物，辅助用药可以省略。
6. 门诊病历的“病史”部分中，“现病史”不应包含以下哪项内容？（）
A. 患者伴随的不相关轻微症状。
B. 本次疾病的发生、演变、诊疗过程及效果。
C. 有鉴别意义的阴性症状。
D. 患者的一般情况，如食欲、睡眠、二便等。
7. 处理门诊病历书写错误时，正确的方法是？（）
A. 使用涂改液覆盖错误处，然后在旁边重新书写。
B. 在错误处划一道横线，并保持原记录清晰可辨，在旁边注明修改时间并签名。
C. 用黑色签字笔将错误处完全涂黑，在旁边重新书写。
D. 重新抄写一整页病历，并销毁原始错误记录。
8. 关于医师签名，下列哪项符合规范？（）
A. 可以使用个性艺术签名，以体现医师的独特性。
B. 实习医师书写的病历，由其本人签名即可。
C. 签名过于繁琐，可以盖本人姓名印章代替手写签名。
D. 电子病历系统可采用可靠的电子签名，与手写签名效力相同。
9. 一位患者因“扭伤右脚踝疼痛1小时”来院复查，一周前你曾为他诊治。此时书写门诊病历，应重点记录：（）
A. 重新详细询问并记录完整的现病史、既往史。
B. 重点记录上次治疗后的病情变化、效果及本次检查情况。
C. 体格检查应全面检查头、颈、胸、腹，以防遗漏其他疾病。
D. 因为病史简单，可以只在病历上开处方，不做记录。
10. 门诊病历中，关于“诊疗计划”部分，以下哪项叙述最不合适？（）
A. 建议行血常规、心电图检查以协助诊断。
B. 开具布洛芬缓释胶囊口服，并告知注意事项。
C. 患者要求输液，但无明确指征，故予以拒绝并解释原因。
D. 嘱患者“多喝水，好好休息”（未记录在病历中）。
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