留守儿童心理健康调查问卷
1. 你的性别:
男
女
2. 你的年级:
小学(1-3年级)
小学(4-6年级)
初中
高中
3. 父母外出务工情况:
爸爸外出,母亲在家
父亲在家,母亲外出
均不在家
4. 父母外出多久了:
一年以内
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你目前主要和谁在一起生活:
爷爷/奶奶
外公/外婆
叔叔/阿姨
其他
6. 你和同学的关系怎么样:
很好,有很多朋友
较好,有几个好朋友
一般,能正常玩
较差,很少和同学讲话
很差,经常和朋友吵架
7. 遇到困难你会主动找老师.家人或同学帮忙吗:
总是
经常
偶尔
很少
从不
8. 你平时喜欢通过哪些方式缓解不开心的情绪:
和朋友/同学一起玩
自己呆着
听音乐
画画
其他
9. 你觉得在日常生活中,哪些人能给你带来安全感:
外出务工的父母
目前照顾你的人
学校里的老师
好朋友/同学
其他
10. 你希望学校或社区多开展哪些活动:
手工活动
户外活动
心理小课堂
和其他留守儿童一起的活动
其他
11. 对于这份问卷调查,你还有什么其他想补充的想法或建议吗:
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