慢性病患者健康饮食与营养需求调查问卷
1. 调查日期: ____年_____月_____日
2. 调查地点: ______省______州/市______县/区______乡/镇______村
尊敬的先生/女士:您好！我们正在进行一项关于健康饮食的调查，目的是为了更好地了解您的饮食情况和需求，以便未来能为您提供更合适的健康服务和指导。您的回答对我们非常重要，所有信息我们将严格保密，仅用于科学研究。感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
1.您的性别:
男
女
5. 2.您的年龄: ____周岁
3. 您的民族:
彝族
汉族
其他（请注明）
4. 您的教育程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
8. 5.您家通常一起吃饭的有几人? ____人
6. 您家主要的食物采购者是?
自己
配偶
子女
其他
第二部分:健康状况与医疗行为
1.您是否被医生诊断患有以下慢性疾病?（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中（中风）
痛风
其他（请注明）
无
2.您目前如何管理您的慢性病?（可多选）
按时吃药
定期去医院复查
注意饮食
增加运动
没有特别管理
其他（请注明）
3.您是否从医生或村干部那里获得过关于健康饮食的建议?
经常有
偶尔有
从来没有
第三部分:饮食行为与习惯（请根据您的真实情况选择或填写）
1.您家常用的烹饪油主要是哪种?
猪油
菜籽油
花生油
大豆油
其他（请注明）
2.您家做菜时，估算一下每天平均每人会吃多少盐?（调查员可辅助:一啤酒瓶盖≈6克）
非常多（感觉很咸）
比较多
一般
比较少
很少（感觉很淡）
3.您家做菜时，估算一下每天平均每人会吃多少油?（调查员可辅助:一汤匙≈10克）
非常多（菜很油腻）
比较多
一般
比较少
很少（菜很清淡）
4.您平均每天吃新鲜蔬菜大约多少?
基本不吃
小于1碗（约250克）
1-2碗
2碗以上
5.您平均每天吃新鲜水果大约多少?
基本不吃
小于1个（苹果大小）
1个
1个以上
6.您吃主食（米饭、面条、荞麦、土豆等）的习惯是?
只吃精米白面
主要吃精米白面，偶尔吃粗粮
精米白面和粗粮各一半
主要吃粗粮
7.您通常吃哪种肉类最多?（可多选）
猪肉（特别是坨坨肉、腊肉）
鸡肉
牛羊肉
鱼肉
其他（请注明）
8.您喝奶或吃奶制品（如酸奶、奶酪）的频率是?
每天喝
每周几次
很少喝
从来不喝
9.您喝酒的频率和量是?
不喝
偶尔喝，量少
经常喝，每次____两（白酒）或____瓶（啤酒）
10.您喝含糖饮料（如可乐、果汁饮料）的频率是?
几乎每天喝
每周几次
很少喝
从来不喝
第四部分:文化背景与饮食习惯
1.在彝族传统节日（如火把节、彝族年）或婚丧嫁娶时，您的饮食和平时相比有什么不同?（可多选）
肉类（特别是坨坨肉、腊肉）吃得更多
喝酒更多
饮食更丰盛，油盐更重
会制作和食用特定的传统食物（如荞粑粑、射地[酸菜汤]）
和平时差不多
2.您认为传统的彝族饮食方式（如喜欢吃坨坨肉、腊肉、喝酒）对您的健康有什么影响?
有好的影响
既有好也有坏的影响
有坏的影响
不清楚
3.您是否会因为宗教信仰或习俗，禁止或减少食用某些食物?
是（请注明是哪些食物）
否
4.您家自己会制作哪些传统食品?（可多选）
腊肉/香肠
酸菜
荞麦制品（如荞粑粑、荞麦面）
豆制品（如连渣菜）
都不制作
其他（请注明）
第五部分:营养知识、需求与意愿
1.您最希望通过什么方式学习健康饮食知识?
手机APP或短视频
医生面对面讲解
宣传册/画报
村里的广播
家人朋友告知
其他（请注明）
2.如果有一款手机APP可以教您如何既吃得健康，又能保留彝族风味，您是否愿意使用? 非常愿意
愿意试试看
无所谓
不愿意（请说明原因）
3.您最希望这款APP能帮您解决什么饮食问题?（可多选）
推荐适合我病情的食谱
教我怎么做菜少油少盐又好吃
告诉我哪些传统食物要少吃，怎么改良
记录我每天吃了什么，给出建议
提醒我按时吃药、测血压血糖
其他（请注明）
4.为了健康，您是否愿意减少以下食物的摄入?（可多选）
减少喝酒
减少吃肥肉和腊肉
减少吃盐
减少吃糖和喝甜饮料
不愿意改变现在的饮食习惯
5. 您对改善慢性病患者的饮食，还有其他什么意见或建议吗?
调查结束，再次衷心感谢您的参与和宝贵时间！祝您身体健康！
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