一1班未成年人信息表

1. 班级（例:一年级1班）

2. 姓名

3. 性别

○男○女

4. 身份证号

5. 民族

○汉族○满族○蒙古族○回族○藏族○维吾尔族○苗族○彝族○壮族○布依族○侗族○瑶族○白族○土家族○哈尼族○哈萨克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畲族○高山族○拉祜族○水族○东乡族○纳西族○景颇族○柯尔克孜族○土族○达斡（音:握）尔族○仫（音:目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○锡伯族○阿昌族○普米族○朝鲜族○塔吉克族○怒族○乌孜别克族○俄罗斯族○鄂温克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔尔族○独龙族○鄂伦春族○赫哲族○门巴族○珞巴族○基诺族

6. 户籍属性

○城镇户口○农村户口○无户口○非七星关区户口

7. 户籍地址（注:具体到村（居））

8. 现居住地址（注:具体到村（居））

9. 健康状况

○健康○残疾○重病

10. 残疾类型（如，肢体一级）、重病类型（卫健部门规定的30种重大疾病）

11. 儿童类别（可多选）

留守孤儿事实无人抚养特困供养流动其他

12. 就学情况

○未入园○幼儿园○小学○初中○高中○中职及以上○不适学○完成义务教育不在学

13. 在校寄宿

○是○否

14. 特殊情况（可多选）

不良行为严重不良行为早婚早育早婚早育遭受意外伤害、虐待、遗弃情况人身遭受不法侵害无人监护抚养16岁以下校外单独租房或独居辍学确诊抑郁症存在心理问题或异常完成义务教育不在学且无业生活无着外出流浪乞讨未办理户籍登记刑释解戒或社区矫正专门学校就读史专门学校就读外出务工其他情形（具体描述）无

15. 家庭获得救助情况（可多选）

低保特困供养临时救助医疗救助住房救助困难残疾人生活补贴重度残疾人生活补贴慈善救助无

父亲信息

16. 姓名

17. 身份证号

18. 婚姻状况

○未婚○已婚○再婚○离异

19. 健康状况

○健康○残疾○重病

20. 特殊情况

死亡失踪失联服刑在押强制隔离戒毒被执行其他限制人身自由的措施外出务工、就业、就学持续一个月以上撤销监护人资格驱逐出境无

母亲信息

21. 姓名

22. 身份证号

23. 婚姻状况

○未婚○已婚○再婚○离异

24. 健康状况

○健康○残疾○重病

25. 特殊情况

死亡失踪失联服刑在押强制隔离戒毒被执行其他限制人身自由的措施外出务工、就业、就学持续一个月以上撤销监护人资格驱逐出境无

监护抚养人情况

26. 姓名

27. 身份证号

28. 性别

○男○女

29. 联系电话

30. 监护抚养关系

○父母○祖父母○外祖父母○成年兄姐○继父母○继成年兄姐○其他亲属○父母朋友○法定监护机构，其他

31. 未成年人共同居住生活成员特殊情况

否有成年未婚人员有离婚或丧偶后单身人员有酗酒人员有刑释人员有社区矫正人员有社康社戒人员

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