2葡萄山小学2025—2026第一学期开学三年级学生心理健康普查问卷【家长填写】

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容，请根据孩子实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

一、学生基本信息

孩子姓名

孩子性别

男女

孩子班级

一班二班三班四班五班六班七班八班九班十班十一班十二班

二、孩子近期的心理状况

到了新的年级，你对自己的表现？

A满意；B还行；C不知道；D不满意

你喜欢写作业吗？

A喜欢；B还行；C无所谓；D不喜欢

你愿意并且能快速地跟陌生的同龄人交朋友吗？

A愿意并且马上行动；B愿意但是不会马来上行动，会仔细观察后再决定；C无所谓，不会主动去交流；D很不愿意，很害怕。

你在班级里的位置是？

A坐在单独角落里；B一直没有同桌；C经常换同桌；D正常

你上语文、数学和英语课的心情如何？

A很高兴；B什么特别的感觉；C有些紧张；D很紧张，怕上课，有时候找理由不上学。

关于书写，你属于哪种情况？

A无困难；B书写比大部分同学慢；C十分不愿意写；D书写明显困难，与自己的年龄不相符

关于你跟同学的交流属于哪种情况？

A朋友很多，能跟大多数同学愉快交流；B朋友不多，但也不跟同学吵架；C朋友不多，时常有吵架；D朋友很少，经常跟同学吵架

你跟父母的关系是？

A亲密，会主动跟父母说自己的事；B还好，如果问会说一部分；C不太好，不愿意说自己的事；D不好，经常起冲突

你的玩手机的情况？

A很少，不玩固定游戏，经家长同意后玩；B有固定游戏，但能遵守家长的约定；C有一空闲就玩，家长没有什么约束；D每天都想着游戏，为玩游戏影响了学习和亲子关系。

关于情绪你属于哪一项？

A情绪来的快去的也快B很少有情绪变化，每天总感觉很开心；C一点小事就会大发脾气；D每天总感觉不开心

你觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题，如果有，并且认为需要学校心理老师特别关注的，请简要描述。

您希望学校对孩子开展哪些方面的心理健康教育工作，感谢您的建议。

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