3葡萄山小学2025—2026第一学期开学四、五年级学生心理健康普查问卷

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容，请根据孩子实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

一、学生基本信息

孩子姓名

孩子性别

男女

孩子年级

四年级五年级

孩子班级

一班二班三班四班五班六班七班八班

二、孩子近期的心理状况

你喜欢学习吗？

A喜欢；B还行；C不知道；D不喜欢

关于上学，你的态度是？

A喜欢B还行；C无所谓；D不喜欢

你最近体验最多的情绪是？

A愉快；B平静；C常常感到紧张；D情绪低落，没有兴趣。

你最近的身体状况？

A充满活力，胃口很好；B感到很疲劳；C入睡困难或者早醒，或者睡得很多；D有明显的身体疾病

你上语文、数学和英语课的心情如何？

A很高兴；B什么特别的感觉；C有些紧张；D很紧张，怕上课，有时候找理由不上学。

对自己的评价，你属于哪种情况？

A我是最差的，永远也好不了；B我是最优秀的，是完美的；C我有优点也有缺点；D不知道

关于你跟同学的交流属于哪种情况？

A朋友很多，能跟大多数同学愉快交流；B朋友不多，但也不跟同学吵架；C朋友不多，时常有吵架；D朋友很少，经常跟同学吵架。

你跟父母的关系是？

A亲密，会主动跟父母说自己的事；B还好，如果问会说一部分；C不太好，不愿意说自己的事；D不好，经常起冲突

你的玩手机的情况？

A很少，不玩固定游戏，经家长同意后玩；B有固定游戏，但能遵守家长的约定；C有一空闲就玩，家长没有什么约束；D每天都想着游戏，为玩游戏影响了学习和亲子关系。

关于男女同学之间的交往，你属于？

A不喜欢跟异性交往，那是错误的。B男女同学之间可以有纯洁的友谊；C无所谓D想跟异性交往，又担心被嘲笑

你觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题，如果有，并且认为需要学校心理老师特别关注的，请简要描述。

您希望学校对孩子开展哪些方面的心理健康教育工作，感谢您的建议。

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