瘙痒问卷调查表

1. 患者姓名:   
2. 患者年龄：
3. 患者性别：
4. 吸烟：
5. 皮肤病（非尿毒症瘙痒）:
6. 血液透析频次：
7. 高通量血液透析：
8. 血液透析滤过：
9. 血液灌流：
10. 量表一 
 评分:      （请患者指认位置0-100mm，填写**mm）
11. 日间瘙痒状态（起床时）
12. 夜间瘙痒状态（就寝时）
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